《医疗机构校验申请书(村级)》.docxVIP

附件2 批准文号： 字（）第 号 医疗机构校验申请书 TOC \o 1-5 \h \z 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登 记 号 （医疗机构代码）口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口 申请日期 年 月 日 中江县卫生和计划生育局 制 填表说明 1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》时专用。 2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办 法（暂行）〉〉和补充规定的有关规定填写。 3、 表1隶届关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、 表1所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、 表1服务对象：填写要求同4。 6、 表1法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不 届于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、 表2在诊疗科目代码前的口内用划 方式填报。 8、 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科 目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的, 应在备注栏注明“门诊”字样。 9、 表2只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所届的科目，并在备注栏注明专科 病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。 10、 表2在每项空格中填写相应项目的人数。职工总数为各项人数的合计数。 11、 表2普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶届关系（1）中央届（2）省、自治区、直辖市届（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）届 （4）省车加区、地车加区、地辖市届（5）县（旗）届（6）街道办事处届 （7）乡镇届（8）村届（9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男口女 主 要 负 责 人 姓名 性别□男口女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最局学历 最局学历 占地面积 平■方米 建筑 面积 平方米 建筑面积中 业务用房面积 平■方米 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 口门诊 口急诊 □住院 □家庭病床 口巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注  医疗机构诊疗科目申报表 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 ()01 预防保健科 ()05 儿科 ()02 全科医疗科 ()06 口腔科 ()03 内科 ()07 中医科 ()04 外科 ()08 中西医结合科 () () () () ）中划W 请在（ 人员情况 职工 总数： 乡村医 生人数： 执业医师人数： 执业助理医师人数： 护士人数： 其他 人员： 类别： 执业范围： 类别： 执业范围： 已注册： 未注册： 仪器设备情况 名 称 数量 名 称 数量 仪 器 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附贞 上一年度业务工作概况 服务 数量 门诊诊疗 疗人次 急诊诊疗 人 次 健康档 案 慢病管理 精神病管 理 病床数 妇幼保 健 计划免疫 其他 收入 来源 （万 元） 业务收入 ?项补助 诊疗费 乡医津贴 药品零差率补 助 公共卫生补 助 其他 门诊收 入分类 （万 元） 药品费 检查费 检查费 其他 支出 （万 元） 人员开支 药品购置 设备购置 消耗品购置 维修 其他 平均每一门诊诊疗人次医疗费 （元） 计算机 应用 口门诊病人管理 □医疗统计 □药品管 理 □公共卫生服务管理 □新农合结报 □财务管理 □绩效考 核 □其他 （请在口打/）  提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 1.《医疗机构校验申请书》 （ ） 2.《医疗机构执业许可证》副本 （ ） 申请校验登记 3.执业人员情况表 （ ） 提交的文件、证件 4.执业人员的资格证和执业注册证复印件 （ ） 5.负责人身份证复印件 （ ） 6、工作总结 （ ） 医疗机构申 法定代表人 请校验意见 （主要负责人） 年 月 日 中心卫生院 签署意见 （公章） 年 月 日 审查（调查核实） 人员意见 签字 年 月 日 校验结论登记事项 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划/）:合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 不符合《医疗机构基本标准》 评审不合格 未参加评审 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 发布非法医疗广告 使用未经核准的名称 .限期改正期间