OLP-口腔黏膜病病历简易.docxVIP

病名 OLP 初步诊断 OLP 病理诊断 最终诊断 开封市口腔医院口腔黏膜病门诊病历 天气 ： 晴天 阴天 雾霾 下雨 下雪 初诊时间 年 月 日 时 分 填写时间 年 月 日 时 分家庭人均收入（元）： 请注意！！！为了了解病因有效治疗， 请认真把您的真情填写下来， 不受干扰，不真实的填写会影响诊断与治疗！ ！！ 请在附合您的项目上划“ √” ，否则划“ × ” 。自愿填写 _ 不自愿填写 _ 医生填写 _ 别人代写 _ 可靠性：是 _ 否_ 医疗费用支出形式：本人 _ , 家人 _ , 报销 _ , 其它 入院类型：门诊 _ 急诊 _ 住院 _ 转入 _ 姓名 性别 年龄（岁） 出生 婚姻 学历 职业 民族 排行 籍贯 住址 邮编 电话 一 . 主诉：部位、症状、时间，总字数少于 20 字 身高 cm 体重 kg 二．病史 （一）现病史（口腔）： 本次发病情况：诱发因素、损害部位、类型、特点、演变过程、治疗史：药物名效、剂量： 其它部位损害（ 头颈、躯干、四肢皮肤，眼睛，生殖器 ）：无 : _ , 有: _ . （二）过去史：（口腔）：无 : _ , 有: _ . （口腔外）：无 : _ , 有 : _ . （三）系统回顾： 消化系统：无 : _ , 有: _ . 消化道： 消化不良、食管反流、胃溃疡、胃炎、十二直肠溃疡、结肠炎 消化腺：肝、胆、胰： 内分泌系统：无 : _ , 有 : _ . 糖尿病、内分泌失调、甲亢、甲减： 血液系统：无 : _ , 有: _ . 贫血、白血病、微循环障碍、血黏度高、血稠度高： 心血管系统：无 : _ , 有 : _ . 高血压、冠心病、脑梗塞、脑溢血、动脉硬化：免疫系统 : 无: _ , 有: _ . 自身免疫疾病： 其他 : 大便： 正常 干 浠 每日 次。 小便： 正常 黄 清 每日 次。 药物过敏史：无 : _ , 有 : _ . 药物（ 青霉素、磺胺类、非甾体抗炎药等 ） 食物：无 : _ , 有: _ . 遗传史：无 : _ , 有 : _ .RAU：无 : _ , 有: _ . 嗜好史：无 : _ , 有: _ . 槟榔、酸、辣、干、热、硬、咸、甜、烟酒、快食、刮舌等：吸烟： 不吸 、偶吸(小于1 支／周) 、常吸(1—7支／周) 、成瘾(大于1 支／日) ___ 、  支/日___年；___支/日___年；___支/日___年； 吸烟年限： ，戒烟年限： 喝酒： 不喝 、偶喝(小于1 次/周) 、常喝(1—6 次/周) 、成瘾(大于或等于 1次/周) 、酒后吃饭(是 否 ) 平均每日 两，平均度数 喝酒年限： ，戒酒年限： 饮水： ml/日 饮食：以干饭为主 以稀饭为主 干饭 ＋稀饭为主 。主食：素食为主: _ , 肉食为主: _ ,荤素均匀: _ 。 冶游史：无 : _ , 有: _. . 系统病治疗史：无 : _ , 有: _ 病名 OLP 初步诊断 OLP 病理诊断 最终诊断 三．检查：图文并茂 （一）损害部位、类型、特点 示意图 ： 颜色 红色： 充血、萎缩  黄色： 白色条纹、斑块  蓝色： 糜烂、溃疡  黑色： 黑色素 示意图类型： （全景图、剪刀图） 颊部 （左、右）、 舌 部（背、缘、尖腹、系带）、 唇部（上 . 下）、牙龈（上 .下）、 口底 （左、右） 、硬腭 （左、右） 、软腭 （左、右）、软腭复合体 （左、右） 、牙槽嵴黏膜 （左、右） 、前庭沟 （左、右） 、咽喉 （左、右） 、口周皮肤 （左、右） 、面部皮肤 （左、右） 、指（趾）甲 （左、右） 、头颈 （左、右） 、躯干、四肢皮肤，眼睛，生殖器、肛 门、其他部位检查： ①口腔黏膜损害 ②其他 （二） 特殊检查： 口腔涂片： 、血液学检查： 、 免疫学检查： 、 微生物检查： 、 活体组织检查： 。 四．初步诊断： OLP 五．治疗计划：治疗 : 口腔 : _  , 全身 : _  , 会诊 : _  , 转诊 : _  。 六．现今治疗： 口腔： 口 1.0.5% 碘伏： 3%双氧水 =1:1 全口牙周消毒，菌斑搔刮， 3%双氧水 - 生理盐水冲洗，擦干，滴  1%碘甘油。 口 2. 全口牙洁治术。 口 3. 病变处消毒上药。 口 4. 半导体激光理疗。 口 5. 局部封闭治疗。 口 6. 调牙合治疗 R: 口 1. 复方氯淀漱液 300mlx1+ 地塞米松 5mg x10 10ml，一日三次，饭前一小时，漱口一分钟 。 口