特异体质排查标准表格.docx

. 沣东星星幼儿园 幼儿特异体质、特定疾病、心理异常情况调表 幼儿姓名 性别 出生年月 班级 家庭详细住址： 特异体质、特定疾病、心理异常情况登记 名称 发病时间 名称 发病时间 名称 发病时间 心脏病 血液病 易流鼻血 哮 喘 肾脏病 肝 炎 癫 痫 疝 气 肺结核 阑尾炎 关节脱位 心理疾病 过敏史 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经手术部位 其 它 您孩子不宜参加的幼 儿园活动 幼儿需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （如没有请填“无” ），如未指定特 殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本园将视作家长授权幼儿园，由幼儿园决定送诊医院。 幼儿紧急状态下信息联络表 联系人 姓 名 手机号码 家庭固话 办公电话 父亲 母亲 亲友（ ） 监护人签名： 年 月 注： 1. 联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 2. 有以上病史的幼儿请家长如实注明疾病名称及发病时间。如没有则填写“无” 。 3. 本表未涉及到得其他病史或幼儿有其他特殊情况需要说明的请在 “其他”栏填写。 . . 此表内容填写必须如实可靠，以便能及时联系家长。如有隐瞒，一旦幼儿在园内发生相关状况，造成的一切意外，后果自负。 .