《院民服务质量满意度调查表》.docxVIP

XXXt^老院院民服务质量满意度调查表 Q1:您的性别：。男 。女 Q2:您的年龄：O 60-65; O 66-70; O 71—75; O 76-80 ; O 80 以上 Q3:您目前的身体健康状况怎么样？ O 很差，久治难愈； 。术后康复； 。多病，可以治好； O还行，小毛病； 。非常健康 Q4:您目前的月收入如何？ 。＜2000;。2001-4000;。4001-6000;。6001-8000 Q5:您入住敬老院的原因？ O 身体状况需照顾 。缺少伴侣 。家庭成员相处不太好 O 减轻子女负担 。敬老院环境好，适合养老 。其他 Q6:您选择敬老院的因素（可多选）？ 环境优美 口 护工服务周到 口 定价合理 口 距市中心近 距家近 口 交通便利 口 其他 Q7:您入住敬老院的时长？ O 1年以下 O 1-3年 。3-5年 。5年以上 Q8:您认为在自己居住的敬老院内，应设立哪些老年活动服务设施 ？ 电视室或录像室 口 棋牌室 口 阅览室 口 健身房或康复室 口茶室 谈心室 口 带草坪的户外活动场所（如小型操场） 口 其他 Q9您所在敬老院为你们举办文娱活动的频率？ O 一个星期一次 O 一个月一次 。无 O 无定期 Q1Q据您了解，目前您所在的敬老院提供的日间服务具体有哪些？（可多选） 钟点工 口 日间生活照料 口休闲娱乐 口健身、保健 知识讲座 口 其他 Q11:您认为还需要添加哪些养老服务项目？（可多选） 家政 □餐饮 □康复 口 聊天 □健身 □娱乐 医疗保健 □ 其他 Q12敬老院有什么健康护理？（可多选） 测血压 口 量体温 口 测心率 口 测血糖 Q13敬老院服务人员为您做健康护理的频率？ O 一天一次 。三天一次 。一个星期一次 。其他 Q14:希望所在的敬老院需要在哪方面提高养老服务？ O健全服务设施 。提高工作人员素质 。完善服务项目 O 其他 Q15:您对敬老院住宿条件满意程度？ O A很满意 O B满意 Oc 一般 Od不满意 Oe很不满意 Q16:您对敬老院膳食条件满意程度？ OA很满意 OB满意 Oc 一般 Od不满意 Oe很不满意 Q17:您对敬老院内部环境的满意程度？ A..很满意B.满意C.一般D.不满意E.很不满意 Q18:您对敬老院康乐设施的满意程度？ OA很满意 OB满意 Oc 一般 Od不满意 Oe很不满意 Q19您所居住的敬老院收费标准？ O 1000-2000 O 2000-3000 O 3000-4000 O 4000 以上 Q2Q您所居住的敬老院的收费标准合理吗？ 。合理 。不合理 Q21:养老服务 （按照1-5星程度依次递增，根据实际情况相应填涂上） TOC \o "1-5" \h \z Q21.1你对提供的饭菜满意吗？ ☆☆☆☆☆ Q21.2您对敬老院住宿条件的满意吗？ ☆☆☆☆☆ Q21.3勤给老人换洗衣服吗？ ☆☆☆☆☆ Q21.4常给老人的头发、指甲修剪吗？ ☆☆☆☆☆ Q21.5经常给老人提供健康指导和用药建议吗？ ☆☆☆☆☆ Q21.6常进行体温、脉搏、血压等指标检测吗？ ☆☆☆☆☆ Q21.7协助老人进行康复训练吗 ？ ☆☆☆☆☆ Q21.8经常陪老人公园散步吗？ ☆☆☆☆☆ Q21.9常陪老人聊天沟通吗？ ☆☆☆☆☆ Q21.10经常组织老人娱乐活动吗？ ☆☆☆☆☆ Q21.11经常举办心理知识辅导讲座吗？ ☆☆☆☆☆ Q22服务体验 （按照1-5星程度依次递增，根据实际情况相应填涂上 ） ☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆ ☆☆☆☆☆ ☆☆☆☆☆ ☆☆☆☆☆ ☆☆☆☆☆ ☆☆☆☆☆ ☆☆☆☆☆ Q22.2生活环境舒适吗？ Q22.3生活服务便利吗？ Q22.4生活开心充实吗？ Q22.5与院内其他人相处融洽吗? Q22.6得到了人们关心吗？ Q23品牌权益 （按照1-5星程度依次递增，根据实际情况相应填涂上） TOC \o "1-5" \h \z Q23.1你已经在这里住了很久了吗？ ☆☆☆☆☆ Q23.2你对该敬老院熟悉吗？ ☆☆☆☆☆ Q23.3在老人中口碑好吗？ ☆☆☆☆☆ Q23.4你觉得服务热情吗？ ☆☆☆☆☆ Q23.5你觉得服务周到全面吗？ ☆☆☆☆☆ Q23.6你觉得服务人性化吗？ ☆☆☆☆☆ Q23.7身边很多老人都选择该敬老院吗？ ☆☆☆☆☆ Q23.8您愿意在这里继续养老吗？ ☆☆☆☆☆ Q23.9您愿意将该敬老院推荐给朋友吗？ Q23.10您觉得您的生活质量如何？ ☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆Q23.11 ☆☆☆☆☆ ☆☆☆☆☆ ☆☆☆☆☆