病人病情评估管理流程(完成)..docx

患者病情评估制度 为加强对患者的病情评估工作 ,提高诊疗水平 ,保障医疗质量和 患者安全 ,依据国家卫生部《三级综合医院评审标准》以及《病历书 写规范细则》等有关文件精神要求 ,医院制定病情评估制度 ,自发布 之日起开始执行。 一、目的 : 保障患者从入院及全程诊疗中 ,能够得到医务人员客观科学的病 情评估 , 医务人 员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。 二、评估的范围 : 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估 , 包括手术前、 麻醉前、 急危重患者 的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术 后评估、出院前评估等内容。 三、评估重点环节 : 1、 门诊病人评估 :综合评估门诊患者病情 , 准确掌握收住院标准 , 严禁将需要住院治疗的病人安排在门 (急诊观察。若医生判定病人 需要住院治疗患者提出拒绝 , 必须履行知情告知可能面临的风险 ,应 在门诊病历中记录 ,并由患者或家属签字。 2、 对新入院患者进行首次病情评估 , 主管医师应对病人全面情况 进行评估 ,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估 ,做出 正确的诊断 ,参照疾病诊治标 准 ,制定出经济、合理、有效的治疗方 案并告知患者或者其委托人。 3、 首次上级医师查房应对病人进行病情评估 , 并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。 4、手术病人术前、术后的病情评估。 5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。 7、病情的阶段小结。 8、 出院前的病情评估 , 包括一般患者正常出院前一天、 自动出院、 出院当 天。 四、评估的记录 患者评估的结果需要记录在病历中 , 用于指导对患者的诊疗活动。 五、告知要 求 : 首次评估结果填写 “病情评估记录表 ”以,告知患者或委托人 ; 其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估 表(麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等告知患者或委托人。 六、评估时限要求 : 普通患者病情综合评估应在 24 小时内完成 , 急诊患者在 1 小时内 完成 ,ICU 患者应在 15 分钟完成 , 特殊情况除外 ; 对于急危重症患者实 行患者病情评估 ,根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形 式。以便于及时调整治疗方案 ,以保证患者安全。 七、注意事项 : 1、病人在入院经评估后 ,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的 , 应及时与家属沟通 ,协商在本院或者转院治疗 ,并做好必要的知情告 知。 2、 麻醉科手术室实行手术风险评估制度 , 对手术科室的病人进行 手术风险评估 ,要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估 ,及 时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评估 ,术前主管医师应对病人 按照手术风险评估表内容逐项评估。 3、 临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估 , 还应该对患 者的心理状 况作出正确客观的评估 ,全面衡量患者的心理状况 ,对有 可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录 ,必要时给予相应的心 理支援。 4、对病人在入院后发生的特殊情况的 ,应及时向上级医生请示 , 再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊 ,再集体评估。 八、 医务部将定期检查督导 , 并将其作为一项重要的科室医疗质量 评价指标 , 定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核 , 以促进此项工作的持续改 进 ,提高医疗质量。 病人病情评估流程