ct增强检查知情同意书.docx

XX医院CT增强检查知情同意书患者姓名： 科别： —医保证号： 病案号/门诊号： 放射科号： 在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变 细织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变：而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘适影 剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘造影剂 的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界限 也比较淸晰，帮助发现平扫未显示的的病变、明确病变的范I羽及边界。列外CT增强扫描还 有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。 一、 医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险： （-）不同患者具有个体差异，存在以下风险： 1?CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性髙，一般不会发生药物反应，但极少数患 者由于特异体质或各种不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极 少数严重者会危及生命。不同程度的过敏反应具体表现有：仕）轻度反应：寻麻疹. 头痛头皐、恶心呕吐等；（2）中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急.发音嘶 哑等:（3）重度反应：呼吸困难、血压骤降.意识丧失、休克.呼吸心跳骤停等。 2.CT增强扫描使用髙压注射器做静脉团注（即短时间内快速大量注射）.当患者血管较细 小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周用组织间隙内，引起局部水肿、疼痛, 极少数严重者可导致局部组织坏死等。 3?除上述情况外，在检查过程中有可能发生英他不能预料的意外情况，特别是对于重症 患者、继往有心脑血管疾病的患者。 （三） 既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。 （四） 过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检査结束30分钟后再离开医院，如出 现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适.应速在就近医院诊治。 （五） 如岀现CT增强检查不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予理解和 配合。 （六） CT增强检查过程中如果体位不当或不遵医嘱，可能影响检査效果。 （七） 有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾 病、髙龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的髙危人群，应在检查前充分告 知医师并镇重评估，应有家属或临床医生陪护，尤其是在夜班急诊情况下。 （八） 由于疾病的复杂性及影像检査的限度，CT增强检査后仍有不能作出明确诊断的 可能。 二、 患者知情选择 （一） 我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险. 意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。 （二） 我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检査实施方案做岀调整，一旦发 生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置* 患者或被委托人签字： 与患者的关系： 科主任签字： 经治医师签字： 手术前签字时间： 年 月日