医疗器械经营企业许可证申请标准表格范例范例.docx

医疗器械经营企业许可证申请表 企业名称： 申请人（盖章或签名） ： 受理部门： 受理日期： 江苏省扬州食品药品监督管理局 - 0 - 填 报 说 明 1．内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。 2．其它申报资料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码 并装订成册。 3．申请资料经当地药品监督管理部门初审后报江苏省扬 州药品监督管理局。 - 1 - 扬州市医疗器械经营企业基本情况表 拟办企业名称 隶属单位 拟注册地址 邮政编码 经营方式 注册资金 万元 拥有仓库： □所有权 □使用权 租赁单位 拟仓库地址 拟经营范围 拟法定代表人 职务 职称 学历 身份证号码 职务 职称 学历 拟企业负责人 身份证号码 职务 职称 学历 拟质量负责人 身份证号码 从事器 械经营 职称 学历 拟质量管理 管理工 部门负责人 作年限 身份证号码 联系人 电话 传真 总面积 经营面积 仓储面积 办公面积 场所状况（平方米） 拟法定代表人签字： 被委托人签字： 年 月 日 年 月 日 - 2 - 企业质量管理人简历表 姓 名 性 别 年 龄 学 历 职 称 籍 贯 住 址 联系电话 身份证号码 邮政编码 受教育情况 工作经历 从事器械经营质量管理工作年限 - 3 - 企业人员一览表 序号 姓名 性别 年龄 职 务 毕业学校及专业 学历 职称 身份证号码 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 —5— 江苏省扬州药品监督管理局 医疗器械经营许可证许可登记事项批件 编号： 申请单位 当地药监部门初 审意见 经办人： 负责人： 年 月 日 受理日期 经办人 部门意见 发证机关意见 年 月 日 领导意见 年 月 日 《医疗器械经营许可证》编号： 许可证有效期： 年 月 日至 年 月 日 领证人签字 领 证 证件号码 —5—