运行病历检查小结.docVIP

PAGE PAGE 1 运行病历检查小结 根据《病历书写基本规范》、《西苑医院医疗安全实施方案》的有关规定要求，于9月30日对三楼、四楼病区，10月1日对五楼、二楼VIP病区的运行病历进行了检查，检查情况如下： 3楼病区，抽查7份病历。 3—8 王鸳:委托书有签字，无填写内容。 3—25 李毅:9月27日10点30分入院，28日剖宫产手术，术前、 术后医嘱无红线。 3—29夏曼曼:术前、术后医嘱无红线，委托书无填写，无签字。 4楼病区抽查8份病历。 4—8杨丽萍:9月30日2点入院，3点50分剖宫产，术前、术 后医嘱无红线。 4—37宋曼:术前、术后医嘱无红线。 4—31 李胖:9月28日3点入院，11点30分剖宫产，术前、术 后医嘱无红线。 4—5刘梦侠:9月28日11点10分入院，14点剖宫产，术前术 后医嘱无红线，无首程记录，无手术记录。 4—27王金枝:术前、术后医嘱无红线。 4—30 邓利:术前、术后医嘱无红线。 10月1日检查5楼病区，9份病历。 5—26 王亚亚:产前、产后医嘱无红线。 5—12 李鸳 :产前、产后医嘱无红线。 5—15 唐丹丹:高危儿护理常规，婴儿头孢曲松皮试阳性，产妇自 9月27日起至10月1日一直静脉输注头孢曲松， 有致婴儿过敏的危险。 5—22 王纯 :9与25日入院，9与28日剖宫产，手术知情同意书 无填写、无签字。术前、术后医嘱无红线。 5—38 张二敏：产前、产后医嘱无红线。 5—28 郭鑫 ：产前、产后医嘱无红线。 5—23 姬玉荣：手外伤病人，9月25日入院，无手术前小结，无 病情告知书。 2楼VIP病房，1份病历 3床张国平：术前、术后医嘱无红线。 具体要求： 首次医程记录在患者入院8小时内完成， 手术记录应当在术后24小时内完成。 患者转科、进行手术、分娩时，转出科室，术前、分娩时医嘱一律停止。在医嘱的最后一行下面用红笔齐边框从左至右划一横红色实线，表示以上医嘱截止，然后再红线以下重新写转入、术前、术后医嘱。 综述： 对于转科、手术、分娩的病人在下达转科、手术、分娩医嘱的同时，以前的医嘱同时截止，在最后医嘱边框内从左至右划一红线，以示停止执行，而不是在病人出院后整理病历时再划。 知情同意书是在病员接受手术特殊检查、特殊治疗等有关医疗行为前，向患者及亲人说明接受治疗、检查的名称。目的及可能出现的并发症、风险及无法预料的意外情况，并取得患者及亲人的同意后才能进行，是不能在医疗行为后再签约的，是医疗安全工作的必要环节，不可忽视。 首次病程记录，是指病人入院后医师对病人的基本病情，基本体质、经过医师综合分析、讨论、辅助检查等，对病人进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，阳性特征、初步诊断及诊断依据，鉴别诊断，治疗方案等，抓住要点，有分析、有见解，充分反映出经治医师临床的思维活动情况，为以后治疗方案提供重要的参考意见，应在手术前及8小时内完成。