final--修改版——特应性皮炎流行病学调查表最终版.docx

编号 编号 青少年与成人湿疹/特应性皮炎调查表 调查单位/编号： 患者姓名： 联系电话： 特别提醒 1、 皮疹呈对称性分布 2、 年龄》12岁 ? ? ? 3、 必须做血常规和血清总IgE检查 ? ? ? 4、 病程＞ 2个月 ? ? ? 填写说明 本次调查由北京大学人民医院发起，在全国多家医院开展，旨在调查“特应 性皮炎”在皮炎中的比例及相关因素。调查对象为随机选取的青少年与成人（年 龄》12岁）对称分布的皮炎湿疹类疾病患者，患者（被调查者）及医生（调查 者）分别填写问卷，医生要对问卷进行审核、收集并签字，研究者承诺全过程会 对患者的信息及问卷内容进行绝对保密。 注意事项 患者填写要求:. 1、 如实填写调查表“患者填写部分”； 2、 填写过程请勿缺项漏项，不留空白； 3、 请将每个问题的答案按照题干的指示填写（在 “□”内填写数字，在 “ ”内填写文字，在相应 栏内划勾），勿随意乱写。 医生填写要求：. 1?、完整填写调查表首页的基本信息； 2、 对患者进行指导、答疑； 3、 审核“患者填写部分”填写内容是否完整，有无缺项、错误，如有，请 及时补充或纠正； 4、 填写“医生填写部分”； 5、 复核整个调查表，签名并填写日期。 第一部分患者填写部分 A、一般情况 TOC \o "1-5" \h \z A1.性别：（1）男 （2 ）女 口 A2.出生日期：□□口□年□□月□□日 A3.年龄（周岁）：□□岁 A4.民族：（1）汉族 （2）其他 口 A5.身高：□□口厘米 A6.体重：□□口公斤 A7.工作类型：（1）体力劳动为主 （2）脑力劳动为主 口 A8.居住地：（1）城镇（包括城市、郊区、县及乡镇） （2）农村 口 A9.文化程度：（1）小学及以下 （2）中学及中专 （3）大专/大学及以上 口 A10.婚姻情况：（1）未婚 （2）已婚 （3）离异 口 B、个人及家族过敏情况 B1?您感觉下列哪些环境因素会加重皮肤症状？（在相应栏内划勾） 是 否 是 否 （1）灰尘 （6 ）潮湿环境 （2）蒿草类 （7）植物 （3）猫毛 （8 ）家居市场 （4）狗毛 （9）旅游 （5）冷空气 （10）其他，请具体指出 B2 ?您感觉下列哪些饮食会加重皮肤症状？（在相应栏内划勾） 是 否 是 否 （1）鸡蛋 （7）螃蟹 （2）牛奶 （8）谷物 （3）虾 （9）花生 （4）羊肉 （10）坚果 （5）牛肉 （11）刺激性调料 （6）鱼 （12）其他，请具体指出 B3 ?您曾经进行过下列哪种过敏原检测？（在相应栏内划勾） （如未进行过以下任何过敏原 检测，可跳过B4、B5题） 是 否 是 否 （1）皮肤点刺试验 （4）斑贴试验 （2）皮内试验 （5） “生物共振法” （3）静脉抽血查过敏原 （6）其他，请具体指出 B4.您抽血检测出的过敏原中提示对下列哪些物质过敏？ （在相应栏内划勾，如做过其他类 型过敏原检测，请在“其他”一栏内具体指出，或在调查表最后附报告单） 吸入过敏原 是 否 食物过敏原 是 否 （1）屋尘螨 （10）鸡蛋 （2）艾高 （11）牛奶 （3）动物（猫毛，狗毛） (12 )虾 （4）霉菌 （13）羊肉 吸入过敏原 是 否 食物过敏原 是 否 （5）墙草 （14）牛肉 （6）花粉 （15）鱼 （7）柳树 （16）螃蟹 （8）杨树 （17）谷物 （9）其他， 请具体指出 （18）花生 （19）坚果 （20）其他， 请具体指出 B5.过敏原检测结果与您实际过敏的情况相符程度？ 口 B5.过敏原检测结果与您实际过敏的情况相符程度？ 口 （1 ）基本符合 （2 ）部分符合 （3）不符合 C、发病相关因素 TOC \o "1-5" \h \z C1.您家里是否养猫、狗及禽类等动物？（如选否，可跳至C3题） 口 （1 ）是 （2）否 C2.如果有，请指出家养动物的种类？ 口 （1 ）猫 （2）狗 （3）禽类 （4）其他，请具体指出 C3.您家里或工作的地方是否养植物？ 口 （1 ）是 （2）否 C4.您家里或工作的地方是否有地毯？ 口 （1 ）是 （2）否 C5.您在家里是否经常接触毛绒玩具或有抱着毛绒玩具睡觉的习惯？ 口 （1 ）是 （2）否 C6.您的住房环境？ 口 （1）楼房 （2）平房 （3）地下室 （4）其他，请具体指出 C7.您居住的房屋近半年内是否有过装修？ 口 （1 ）是 （2）否 C8.您近半年内是否有过搬家？ 口 （1 ）是 （2）否 C9.您平常吸烟吗？ 口 （1）每日大于等于 20根 （2）每日小于20根 （3）偶尔吸烟 （4）不吸烟 C10.您家里是否有人吸烟（每周至少接触一次 15分钟以上的烟草烟雾环境）？ 口 （1 ）是 （2）否 C11?您觉得您饮酒后是否症状加重？ 口 （1 ）是 （2）