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潍坊市协议管理零售药店申请书
申请单位:
申请日期:
潍坊市社会保险事业管理中心统一印制
填 写 说 明
一、本表用钢笔或签字笔填写或打印,要求字迹工整清楚,内容客观真实。
二、“申请内容”栏由零售药店填写申请定点的意向。三、此表一式两份,社会保险经办机构和协议管理零售
药店各留存一份。
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PAGE
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药店名称(盖章)
药店地址
统一社会信用代码
药品/医疗器械经营许可证号
所有制形式 邮政编码
法定代表人 联系电话
联系人 联系电话
业务用房面积 开业时间
药学技术人员数
其中:高级职称: 人
中级职称: 人
初级职称: 人
人员构成
营业人员数
其他人员数
合 计
申请内容
申请内容
法定代表人签字:
(申请单位印章)
年
月
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受理人
签名:
年
月
日
县市区社会保险经
办机构审核意见
负责人签字:
(经办机构印章)
年
月
日
序号姓名
序号
姓名
职务/职称
身份证号码
备注
零售药店人员花名册
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