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脑梗塞护理评估 护理评估 1.病史评估 起病情况：如起病的时间、方式、有无明显的前，驱症状和伴发症状。 病因和危险因素：年龄、性别，有无脑动脉硬化、高BP、 高脂血症及TIA病 史，是否遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂 及抗凝药物。 生活方式与饮食习惯：注意是否长期摄 入高钠盐、高动物脂肪，有无烟酒等特殊嗜 好，有无家族史。 心理-社会状况：病人、家属和照顾者 2.身体评估 意识与精神状态 根据意识障碍的程度可将其分为： 嗜睡、 意识模糊、昏睡、昏迷。 正常（清醒）：意识清晰，定向力正常，反 应敏锐精确，思维和情感活 动正常、语言流畅、准确、 表达能力良好。 的倦睡，病人处于持续的睡眠状 态,可被唤醒，并能正确回答问题 和作出各种反应，一旦刺激去除则 又迅速再入睡。 意识模糊:是意识水平轻度下降，较嗜睡 意识模糊: 是意识水平轻度下降，较嗜睡 为深的一种意识障碍。患者能保 持简单的精神活动，但对时间、 地点、人物的定向能力发生障 昏睡:是接近人事不省的意识障碍。病人 昏睡: 是接近人事不省的意识障碍。病人 处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强 烈刺激下，如大声唤其名字、摇动 身体或压迫眶上神经等，勉强可唤 島 但毫无表情，答非所问，很快 表现为意识又再入睡 表现为意识 浅昏迷 深昏迷 意 识 大部分丧 失，无自主运 动 完全丧失 昏迷: 是最严重的意识障碍, 持续的中断或完全丧失。 嗜 睡： 为最 轻的 意识 状 态， 是一 种病 理性 外界 刺激 对周围事 物及声光刺 激均无反 应，对强烈 刺激（如压 迫眶上神 经）可出现 痛苦表情 各种刺激均 无反应，全身 肌肉松弛， 深浅 反射 各种反射 均存在 深浅反射均 消失 生命 体征 般无明 显改变 呼吸不规则， 血压可有下 降，机体仅能 维持呼吸与循 环的最基本功 能 大 小便 可有大小 便失禁或潴 大小便失禁 或潴留 留 谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神 经中枢急性活动失调状态。表现为意 识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻 觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。 去皮质综合征一多见于因双侧大脑皮质广 泛损害而导致皮质功能减退 或丧失，皮质下功能仍保存。 患者表现为意识丧失，睡眠 和觉醒周期存在，能无意识 睁眼、闭眼或转动眼球，但 眼球不能随光线或物品转 动，貌似清醒，但对外界刺 激无反应，对光反射、角膜 反射、吞咽、防御反射、咀 嚼动作均存在，可有吸允、 强握等原始反射，但无自发 动作。大小便失禁。四肢肌 张力增高，上肢屈曲内收， 下肢强直，双侧锥体束征阳 性。常见于缺氧性脑病、脑 炎、中毒和严重颅脑外伤。 无动性缄默症一是由脑干上部和丘脑的网 状激活系统受损引起的。患 者能注视周围环境和人物， 貌似清醒，但不能活动和言 语，二便失禁，肌张力减弱， 无锥体束征。强烈刺激不能 改变其意识状态，存在睡眠- 觉醒周期。常见于脑干梗塞。 植物状态一是指大脑半球严重受损而脑干 功能相对保留的一种状态。患者 对自身和外界的认知功能完全 丧失，呼之不应，不能和外界交 流，有自发或反射性睁眼，偶有 视物追踪，可有无意义苦笑，存 在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反 射，有睡眠-觉醒周期，大小便 失禁。 持续植物状态（PVS）指颅脑外伤后植物状态持 续12个月以上，其他原因持续3个月以上 :格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale, G.C.S) 睁眼反应 言语反应 运动反 应 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动 作6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动 作5 刺激睁眼 2 含混不清 3 肢体回 缩4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈 曲3 无反应 1 肢体过 伸2 无反应 1 最高分为15分，表示意识清楚；12T4分轻度 意识障碍；9~11分为中度意识障碍；8分以下为 昏迷；最低3分，分数越低则意识障碍越重。 头面颈部检查：瞳孔、视野、眼球运动、面部 表情，鼻唇沟，听力，吞咽或咀嚼，言语，颈 动脉搏动等。 四肢躯干检查：肢体活动与感觉、步态、不 自主动作，四肢肌力、肌张力、肌营养，关节活 动，皮肤情况及括约肌功能。 生命体征监测： T、P、R、BP。 实验室及其他检查 血糖、血脂、血液流变学 头部CT、MRI检查 SPECT检查 TCD检查 运动功能评估 肌力的评估 0级：肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。 1级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不 能活动节） 2级：肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗 地心引力抬起 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗 阻力。 4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。 5级：正常肌力 肌张力评估 肌张力增高：肌肉坚实，伸屈肢体时阻力增加。 1、痉挛性：在被动伸屈其肢体时, 起始阻力大，终末突 然阻力减弱，称折刀 现象，为椎体束损害 现象。 2、强直性：伸屈肢体