2021年肛瘘手术治疗中有关问题研究.docVIP

2021年肛瘘手术治疗中有关问题研究 摘要本文就高位肛瘘手术治疗过程中的有关问题，如内口、肛管直肠环的认识，切口的位置及多少，挂线和非挂线操作及手术治愈及失败复发等，结合自己临床经验进行了初步探讨，为本病的手术诊治提供了一些思路及经验借鉴。 关键词高位肛瘘手术内口肛直环复发 高位肛瘘是肛肠疾病中须要进行手术治疗的疾病，尤其是复杂性的肛瘘，手术时的切口设计选择与疾病的愈合之间有着至关重要的关系。为此，产生了多种手术方式，总体来说有挂线术和非挂线术两大类。下面笔者就临床当中诊治高位肛瘘时的有关问题认识做一探讨。 1高位肛瘘的分类 1975年全国肛肠学术会议制定了肛瘘的统一分类标准，以外括约肌深部划线为标志，高位肛瘘是指瘘管管道或创腔超过肛门外括约肌深层（即肛管直肠环平面）的肛瘘，原发内口大多在齿状线区后中位，或者是后中位偏左或偏右附近，即截石位6点或其附近区域。就复杂程度来说，有单纯性高位肛瘘和复杂性高位肛瘘之分。解剖上分类有：坐骨直肠窝瘘管、骨盆直肠间隙瘘管、直肠后间隙瘘管、直肠黏膜下瘘管等。可以直肠一侧单一间隙发病，也可以两侧或多间隙同时发病。如果按肛管与括约肌的关系可将肛瘘分为4类，即括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘。括约肌间肛瘘多为低位肛瘘，其它多为高位肛瘘。经括约肌肛瘘为坐骨直肠窝脓肿的后果，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。括约肌上肛瘘瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。括约肌外肛瘘，最少见，为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果，瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。 2挂线术选择依据 肛瘘一旦形成，自愈的机会极少，瘘管复杂化后，为患者带来许多麻烦。多次反复发作之后的复杂性肛瘘，不但给治疗带来了困难，而且也影响到肛门的正常生理功能，甚至可并发形成直肠阴道瘘、直肠尿道瘘和直肠膀胱瘘等，危及周围脏器，且有恶变倾向。所以，及时的手术治疗是十分必要的，为此选择合理的手术方式，设计合理的外科手术切口是值得临床医师探讨深思的问题。高位肛瘘切开挂线术是传统的经典术式，但是，随着时代的发展，逐渐产生了一些非挂线术式。怎样判定挂线和非挂线标准，各家认识不一。笔者认为，骨盆直肠间隙瘘管，盲端距离肛缘6～7cm以上，或者直肠黏膜上有继发性溃口，选择非挂线术，手术失败或瘘管复发的几率非常之高。一些术者认识不到这点，很多情况下是患者更改了就诊医院及诊治医生的原因。对于非骨盆直肠间隙瘘管的单纯性高位肛瘘，且直肠黏膜上没有继发性内口的高位瘘管，可以选择性地应用非挂线手术治疗。对于复杂性高位肛瘘，尤其是有继发性内口的，还是选择挂线术为好。 3切口的位置及多少 单纯高位肛瘘不挂线手术时，可以从齿状线区的原发内口向外放射状的切开肛管和肛旁皮肤，切除原发内口。根据管道的深浅，决定切口的长度和宽度，切口过短则不利于引流，过宽则愈合时间长或迟缓愈合，可以根据情况在主切口附近再做一放射状的辅助对口引流切口，这样，有利于主切口的愈合。瘘管盲端清创扩创后也可逢合固定引流管，以备术后换药冲洗用。高位复杂性肛瘘挂线手术时，可以低位管腔切开，齿状线以上高位管腔挂线。即探针从管腔探入至瘘管的盲端，人为插穿直肠壁系挂橡皮筋挂线。自原发内口以下切开瘘管管腔。切口位置一般在左后或右后位（截石位5点或7点）。如果多间隙并存的瘘管，可以做多切口引流，亦即在管道对应的体表位置分段做相对于肛门的放射状切口，相临切口之间距离不要过远，切口之间皮桥不要过厚，并且系挂无张力的辅助引流橡皮条或丝线，7~14天拆除。马蹄铁型肛瘘一般肛门一侧挂线，另一侧旷置引流，必要时两侧同时挂线，但脱线期应控制不要重合在同一时间。 4肛瘘内口的认识 肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口，源于隐窝腺感染学说，肛瘘的原发内口一般在齿状线区，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位。术中可用隐窝钩内口定位法寻找内口，大多可以探察明确。X线碘油造影术对复杂性肛瘘，可明确其分支管道情况，自外口注入30%～40%碘油，可见瘘管分布，有继发性内口时，可见造影液溢入直肠内。根据Goodsall规律，高位肛瘘原发内口多在后位或附近。Cirocco(1992)曾对一组肛瘘病例进行回顾性分析，以检验Goodsall规律预测肛瘘走行的准确性，认为该规律对预测后方外口的肛瘘走行相当准确。肛瘘内口的处理在瘘管的治愈中具有举足轻重的地位。不挂线手术时切除内口，如果从齿线区向外切开，内口很难彻底切除，这源于内口的解剖学认识实质，即内口不是一个点，而是一个区域，术时切除多大范围不好界定。很多病例术者认为内口在术中已彻底切除并已愈合，但临床上肛诊时还可在齿线区扪