公卫接诊记录表1.docxVIP

接诊记录表 姓名 编号 □□□ -□□□□□ 就诊者的主观资料： 高血压病史，服用卡托普利片 25mg/ 次 3 次 /日，无特殊不适，一般情况好，睡眼佳，二 便正常，坚持每天户外活动 30 分钟，监测血压，了解血压控制情况。年度健康体检。 就诊者的客观资料： 查体 T36.2 ℃ P68 次 / 分 R18 次 / 分 BP131/75mmHg 身高 144cm 体重 48Kg BMI23.15Kg/m2 神清语利，心肺（ -）腹部（ -）四肢（ -） 辅助检查：血、尿常规、肝功、 肾功未见明显异常，空腹血糖 5.8mmol/l, 总胆固醇 6.22mmol/l, 心电图未见异常。 评估： 1、血压控制满意  2、血脂偏高  3、中医体质辨识：血瘀质 处置计划： 1、诊断计划：定期复查血脂 2、治疗计划：锻炼、服药降压、中医保健 3、健康指导： 血压控制满意，继续按原治疗方案服药，遵医嘱，按时服药，不要突然停药或自行减量。 切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压，并记录。 低盐低脂低胆固醇饮食，少吃动物油及内脏，少吃肥肉，多吃新鲜蔬菜水果。 适当补充钙剂，防骨质疏松，防意外伤害，如防跌倒，如遇到意外伤害及时拔打 120 急 救。 ④建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗 ⑤中医保健：选用具有调畅气血作用的食物，如生山楂、黑豆等，保持乐观心态，避免情 绪激动；按摩穴位保健，选穴：