中医门诊病历书写规范编辑.docxVIP

优质文档 PAGE 页码页码/NUMPAGES 总页数总页数 中医门诊病历书写规范 姓名：　　　性别：　　　年龄： 　　科别：　　　＿年＿月＿日 （一般信息按门诊通用病历要求填写）主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。.病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。. 既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。.体格检查：（包括望、闻、切诊内容）　　 与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。　 　舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。　　 脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。 实验室检查及特殊检查结果。辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分 析病位、病因、证候属性、病机转化。诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但 门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。 药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。 2、中成药 3、非药物疗法　医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。 　　　　　　　　　　　 医师签名（盖章）：×××初诊记录