传染病报告卡及新艾滋病附卡、随访表_精选.docx

中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告 2、订正报告 患者姓名 * ： （患儿家长姓名： ） 身份证号： 性别 *： 男 女 出生日期 * ： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 工作单位： 联系电话： 病人属于 * ： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址（详填） * ： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 患者职业 * ： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学） 、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详 病例分类 * ： (1) 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者 发病日期 * ： (2) 急性、 慢性（乙型肝炎、血吸虫病填写） 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间） 诊断日期 * ： 年 月 日 死亡日期 ： 年 月 日 甲类传染病 * ： 鼠疫、 霍乱 乙类传染病 * ： 传染性非典型肺炎、 艾滋病、 病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型）、痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）、肺结核（ 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检）、伤寒（ 伤寒、 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型） 丙类传染病 * ： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、包虫病、 丝虫病， 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。 其他法定管理以及重点监测传染病： 订正病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 报告医生： 填卡日期 * ： 年 月 日 备注： 传染病报告卡艾滋病性病附卡 注意保密 卡片编号： 患者姓名： （患儿家长姓名： ） 民族： 族婚姻状况： □未婚 □已婚有配偶 □离异或丧偶 □ 不详 文化程度： □文盲 □小学 □初中 □ 高中或中专 □大专及以上 户籍地址： 省 市 县 乡( 镇、街道 ) 疾病名称： □艾滋病病毒感染 □艾滋病 梅毒（ □I 期 □II 期 □III 期 □胎传 □隐性） □淋病 村 ( 门牌号 ) 生殖道沙眼衣原体感染（ □确诊病例 □无症状感染） □尖锐湿疣 □生殖器疱疹 接触史： ( 可多选 ) □注射毒品史（在您记忆中有 人与您共用过注射器？） □非婚异性性接触史（在您记忆中有 人与您有过非婚性行为？） □配偶/ 固定性伴阳性 □男男性行为史（在您记忆中有 人与您有过同性性行为？） □献血（浆）史 □输血/ 血制品史 □母亲阳性 □职业暴露史 □手术史 □其他 ( 请注明 ) □不详性病史： □有 □无 □不详 最可能的感染途径 ( 单选) ： □注射毒品 □异性传播 □同性传播 □性接触 + 注射毒品 □采血( 浆) □输血/ 血制品 □母婴传播 □职业暴露 □其他 ( 请注明 ) □不详 检测样本来源 ( 单选) ： □术前检测 □受血( 制品) 前检测 □性病门诊 □其他就诊者检测 □婚前检查( 含涉外婚姻) □孕产期检查 □检测咨询 □阳性者配偶或性伴检测 □女性阳性者子女检测 □职业暴露检测 □娱乐场所人员体检 □有偿供血 ( 浆) 人员检测 □无偿献血人员检测 □出入境人员体检 □新兵体检 □强制/ 劳教戒毒人员检测 □妇教所/ 女劳收教人员检测 □其他羁押人员体检 □专题调查 □其他 ( 请注明 ) 实验室检测结论： □确认检测阳性 □替代策略检测阳性 确认（替代策略）检测阳性日期： 年 月 日 确认（替代策略）检测单位： 艾滋病确诊日期 * ： 年 月 日 报告单位： 联系电话： 报告医生： 填卡日期： 年 月 日备注： * 只有确诊为艾滋病病人时填写此项。 附件 3 个案随访表及填表说明  个案随访表 卡片编号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 随访状态： 随访（第 次） （当前是否羁押： 是 否） 失访（原因： 外出 拒绝随访 羁押 转入时地址不详 .此次随访结束） 查无此人（以后无需随访） 患者姓名： （患儿家长姓名： ） 身份证号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别： 男 女联系电话： 现住地址（