类风湿关节炎概述、流行病学与治疗.pptVIP

类风湿关节炎概述、流行病学和治疗; 一种慢性的以侵犯关节方式为主要特征的，原因不明的全身性炎性改变的自身免疫病;流行病学特点;病 因;机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体? Th细胞活化? 分泌细胞因子等? B细胞活化? 浆细胞? 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物? 关节炎等炎症病变 抗原（Ag）? 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润? IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多? 滑膜炎 滑膜细胞出现不正常凋亡过程;RA的基本病理改变?滑膜炎（synovitis） 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细 胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成? 软骨和 骨破坏 关节外病变的病理改变?血管炎（vasculitis）;80%患者35～50岁发病，女:男=3:1 起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作 一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等 关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎;关节表现;;颈椎受累 ? 颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累 ? 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀 颞颌关节受累 ? 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限;1、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节 2、对称性 早期可为单侧受累 3、持续性 ≥6周，因病程而异 4、晨僵 1小时 ;关节功能状态分级（美国风湿病学会）;1. 类风湿结节：多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA活动 2. 类风湿血管炎：可出现在任何系统 3. 肺损害:肺间质病变、肺结节样改变、胸膜炎 4.心脏损害：心包炎是最常见的心脏受累表现 5.胃肠道表现：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤 6.肾损害：抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性 7.神经病变：脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎 8.血液系统病变：贫血、白细胞减少、血小板增多或减少;实验室和其他检查;自身抗体检查;抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA) 抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA) 抗环瓜氨酸肽抗体 (anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对RA的敏感性较RF??，特异性90％，较RF高，有助于RA的早期诊断;关节X线检查 — 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； Ⅲ期 关节面出现虫凿样破坏性改变； Ⅳ期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏 MRI：可以显示关节软组织早期病变 ECT：可显示全身骨骼及关节情况;MRI; 简单、快速、无创、价格便宜 显示软组织炎症和骨及软骨的破坏 有声障作用（骨内情况无法显示） 人为干扰大，重复性差 目前尚无较好的评分系统 高频探头（10－20MHZ）;RA分类（诊断）标准的演变;美国：敏感性93%、特异性90% 国内：敏感性91%、特异性88% 不利于早期诊断;; E-RA分类诊断标准;鉴别诊断;治 疗;2000－ 1990s 1980s 1970s 和以前;RA的治疗策略;EULAR 新版RA 治疗建议达标治疗(Treat-to-target);美国FDA指南中的定义 [2] 缓解： ACR缓解标准+放射学停滞,并且 在不用药之下连续维持≥6个月 完全临床缓解： ACR缓解标准+放射学停滞,并且 在用药之下维持≥6个月 美国ACR也在2002年RA治疗指南中指出，RA治疗的最终目标应是诱导RA完全缓解[3];《ACR2008RA治疗指南》建议:采用多种病情活动度评估方法;;Simplified Disease Activity Index(SDAI)  Compact Disease Activity Index(CDAI) 计算公式;ACR EULAR初步确定适用于临床试验的RA缓解标准;1996年;类风湿关节炎概述、流行病学和治疗;TNF抑制剂联合或不联合MTX，或DMARD联合治疗(两联或三联) ;2012年ACR针对确定RA治疗推荐流程㈠;2012年ACR针对确定RA治疗推荐流程㈡;类风湿关节炎概述、流行病学和治疗;Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010; doi: 10.1136/ard.2009.126532;1. 一般治疗