残疾人精准康复服务补助申请审批表.docx

残疾人精准康复服务补助申请审批表 （ 年度） 姓名 李三 性别 男 民族 汉 出生年月 1995.6 身份证号 **************** 残疾人证号 （持证必填） ***************** 残疾类别 视力口 听力口 言语口 肢体口 智力口 精神□（多重残疾可多选） 残疾等级 一级2口 二级口 三级口 四级口 未定级口 家庭住址 博爱社区安山大街 00号 监护人姓名 李四 联系电话 ******** 家庭经济状况 家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □家庭经济困难 户口 类别 □农业户 □2非农业户 享受医疗保险情 况 □享受城镇职工基本医疗保险□享受城乡居民基本医疗保险 □享受医疗救助 口2享受其他保险 □无医疗保险 康复需求项目 （附评估机构出具的“康复需求评估意见”） 残疾人或监护人 申请 本人承诺提供的资料及发票真实无误 。 申请人： 年 月 日 社区（村）委会 意见 审核人： 公章 年 月 日 镇（区）残联意 见 审核人： 公章 年 月 日 县（市、区） 残联审批意见 审核人： 公章 年 月曰 填表说明： 1.此表一式两份。由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员逐级审核上报至镇（区） 残联，由市、镇（区）两级审批并留存。 2?“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的 “康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。 3?附身份证、残疾证的复印件，如果 0-6岁未有残疾证的出示病历证明；附发票正本, 附申请人的银行账户复印件，如不是本人申请，需提交关系证明（户口簿、结婚证、出生 证等）；家庭贫困的出示：五保（户） 、低保、低收入证明。所有复印件镇区残联要加盖公 早。