医学生 疑难神经系统查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学生疑难神经系统查房课件

01前言

前言作为神经内科带教老师，我常常和学生说：“神经系统是人体的‘司令部’，这里的病变就像‘密码破译’——症状可能千变万化，体征可能模棱两可，一个细微的异常都可能是关键线索。”疑难神经系统病例的查房，从来不是简单的“按图索骥”，而是需要我们像侦探一样抽丝剥茧，更需要以“人”为中心的整体照护。今天要分享的这例患者，从首诊到明确诊断历时2周，期间症状反复、检查结果交错，团队多次讨论修正方案。我希望通过这次查房，不仅带大家梳理神经系统疾病的评估逻辑，更要传递“观察-思考-共情”的临床思维——这是每个医学生成长为“有温度的医者”的必经之路。

02病例介绍

病例介绍记得那是个阴雨天，急诊送来了68岁的王阿姨。家属说：“她头痛5天，昨天开始右手没力气，今天说话也含糊了。”我翻看病历，主诉很明确：“间断头痛伴右侧肢体无力3天，加重1天”。

现病史要从10天前说起。王阿姨最初是“太阳穴跳着疼”，自行服用布洛芬能缓解，但3天前晨起时发现右手拿不稳筷子，家属以为是“颈椎病犯了”，没太在意。1天前症状突然加重：右手完全抬不起来，说话像“含着棉花”，还吐了一次。既往史里有高血压（服药不规律）、糖尿病（饮食控制），否认卒中、肿瘤史。

查体时，王阿姨意识清楚但烦躁，血压178/105mmHg，血糖11.2mmol/L（空腹）。神经系统专科检查：右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右上肢肌力0级，右下肢肌力2级（不能抬离床面）；右侧病理征（+）；左侧肢体肌力5级，感觉对称。脑膜刺激征阴性，但双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏——这让我有点疑惑：如果是典型脑梗死，进展速度会不会太快？

病例介绍辅助检查更添迷雾：急诊头颅CT未见高密度影（排除脑出血），但左侧额颞叶轻度低密度灶（梗死？炎症？）；血常规白细胞12.3×10?/L（偏高），C反应蛋白35mg/L；腰椎穿刺压力210mmH?O（略高），脑脊液白细胞28×10?/L（单核为主），蛋白0.8g/L（正常0.15-0.45），糖和氯化物正常；头颅MRI提示左侧额颞叶长T1长T2信号，Flair呈高信号，DWI未见明显弥散受限——这不符合急性梗死的表现，更像脱髓鞘或炎症。

“会不会是自身免疫性脑炎？”住院医师小李提出。但血清和脑脊液自身抗体（NMDAR、LGI1等）结果阴性。我们又考虑感染性脑炎，可脑脊液细菌、真菌涂片阴性，病毒PCR（单纯疱疹、EB病毒）也阴性。这时候，王阿姨的体温开始波动（37.8-38.5℃），右侧肌力进一步下降至0级，还出现了小便失禁——病情在“沉默”进展。

病例介绍直到第7天，复查头颅MRI增强扫描：左侧额颞叶病灶呈“环形强化”，周围水肿明显。结合患者糖尿病史、脑脊液轻度炎症改变，我们突然意识到：会不会是“糖尿病性脑梗死合并脑脓肿？”但脓肿通常有高热、外周血白细胞显著升高，而王阿姨的炎症指标只是轻度异常。最终，通过立体定向脑活检，病理结果回报：“脱髓鞘假瘤（DPPT）”——一种罕见的中枢神经系统炎性脱髓鞘病，临床表现类似肿瘤或卒中，极易误诊！

这个病例像面镜子，照见了神经系统疾病的“不典型性”：症状、影像、实验室检查可能互相矛盾，必须动态观察、多维度验证。

03护理评估

护理评估明确诊断后，护理团队立即启动系统评估。我常和护士说：“医生看‘病’，护士看‘人’——我们要看到疾病如何影响患者的生活，更要看到患者对疾病的反应。”

身体评估生命体征：T37.9℃（低热），P88次/分，R20次/分（稍促），BP165/98mmHg（仍偏高）。

神经系统：意识清楚（GCS评分15分），但注意力不集中（可能与头痛、焦虑有关）；右侧中枢性面舌瘫；右上肢肌力0级，右下肢肌力1级（仅能平移）；肌张力降低（休克期表现）；右侧痛温觉减退；腱反射右侧活跃，左侧正常；病理征（+）。

其他系统：双肺呼吸音粗，未闻及啰音（需警惕坠积性肺炎）；腹软，肠鸣音3次/分；双下肢无水肿，但右下肢皮温略低（需观察循环）。

心理社会评估王阿姨是退休教师，平时性格要强，现在右手不能拿筷子、说话含糊，急得直掉眼泪：“我连自己吃饭都做不到，活着有什么用？”老伴儿65岁，身体一般，儿子在外地工作，白天主要由老伴儿照顾，夜间请了护工——家属压力很大，老伴儿偷偷和我说：“我们老两口一辈子没求过人，现在真不知道该咋办。”

辅助检查动态脑脊液压力仍偏高（200mmH?O），蛋白0.75g/L（较前下降）；血常规白细胞9.8×10?/L（接近正常）；空腹血糖控制在7-8mmol/L（胰岛素皮下注射）；头颅MRI水肿较前减轻，但病灶仍存在——提示治疗有效，但康复需要时