医学生 疑难进行性多灶性白质脑病查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学生疑难进行性多灶性白质脑病查房课件

01前言

前言作为神经内科轮转的医学生，我第一次接触“进行性多灶性白质脑病（PML）”是在带教老师的一次病例讨论会上。当时投影仪上的MRI图像里，患者脑白质区散在分布着斑片状T2高信号影，像被墨水晕染的地图，带教老师指着片子说：“这是JC病毒在攻击少突胶质细胞的结果，多见于免疫力低下的患者，但临床表现千变万化，误诊率高。”这句话像颗种子，在我心里发了芽——后来我跟着老师管过一位PML患者，从初次接诊到最终出院随访，这段经历让我深刻体会到：PML不仅是“疑难”二字可以概括的，它更像一面镜子，照见了免疫、神经、护理多学科协作的重要性，也照见了患者与家属在疾病风暴中的脆弱与坚韧。

前言PML是由约翰坎宁安病毒（JC病毒）激活引起的机会性中枢神经系统感染，主要侵犯脑白质，导致脱髓鞘病变。全球年发病率约0.2-5/10万，但在HIV感染者中可高达5%；近年来随着生物制剂（如利妥昔单抗）的广泛应用，非HIV相关PML病例逐渐增多。其核心特点是“进行性多灶”——症状从局灶性神经功能缺损（如肢体无力、言语障碍）开始，2-4个月内快速进展为认知障碍、昏迷甚至死亡，平均生存期仅4-6个月。对于临床医生和护理团队而言，早期识别、精准护理、延缓进展是关键挑战。

02病例介绍

病例介绍我要分享的是去年管过的一位48岁女性患者，王女士。她是某中学的语文老师，性格开朗，家庭和睦，但2022年因“类风湿关节炎”开始规律使用利妥昔单抗（每半年1次），这为后续病情埋下了隐患。

2023年3月，王女士家属代诉“右侧肢体无力伴言语含糊1月，加重3天”入院。追问病史：1月前她批改作业时发现右手握笔不稳，起初以为是“颈椎病”，未重视；2周后出现行走时右下肢拖拽，说话像“含着棉花”，家属发现她“反应变慢”，比如叫她名字要重复2-3次才有回应；近3天右手已无法持筷，需人搀扶行走，且出现视物重影。既往史：类风湿关节炎8年（DAS28评分长期控制在3.2-3.8），无高血压、糖尿病；否认冶游史、输血史；家族中无神经系统遗传病。

病例介绍入院查体：体温36.5℃，血压120/75mmHg；神清，淡漠，定向力正常（时间、地点、人物），计算力减退（100-7=93，再减7需10秒回答86）；双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏，右眼外展受限（提示外展神经受累），双侧鼻唇沟对称，伸舌右偏；右侧肢体肌力3级（近端）/2级（远端），左侧肌力5级；右侧病理征（+），右侧痛觉减退；腱反射右上肢活跃、右下肢亢进；指鼻试验（右）欠稳准，跟膝胫试验（右）完成不能。

辅助检查：血常规、肝肾功能无异常；HIV抗体（-），CD4+T细胞计数480/μl（正常500-1600）；脑脊液常规：无色透明，白细胞2×10?/L（正常0-5×10?/L），蛋白0.45g/L（正常0.15-0.45g/L）；脑脊液JC病毒DNA定量5.2×10?拷贝/ml（阳性阈值1×103）；头颅MRI平扫+增强：双侧额叶、顶叶及左侧颞叶白质区多发斑片状长T1长T2信号，FLAIR呈高信号，DWI部分病灶弥散受限，增强扫描无强化（典型PML影像学表现）。

病例介绍结合病史（长期免疫抑制剂使用）、临床表现（进行性多灶神经功能缺损）及实验室检查（脑脊液JC病毒阳性），最终诊断：利妥昔单抗相关进行性多灶性白质脑病（非HIV型）。

03护理评估

护理评估接诊王女士后，我们护理团队立即进行了系统评估，这不仅是制定护理计划的基础，更让我第一次直观感受到“护理评估”不是简单的“查体征”，而是用“整体观”去理解患者的“病”与“人”。

身体评估运动功能：右侧肢体肌力减退（近端3级、远端2级），存在运动性共济失调（指鼻试验阳性），行走需搀扶，Barthel指数评分35分（重度依赖）。

认知与语言：计算力、注意力减退（MMSE评分20分，正常≥27），言语含糊（构音障碍），但理解能力保留（能准确执行“闭眼”“张嘴”指令）。

感觉功能：右侧肢体痛觉减退，无深感觉障碍（关节位置觉正常）。

潜在风险：吞咽功能筛查（洼田饮水试验3级）——饮30ml水分2次咽下，无呛咳，但速度慢，提示轻度吞咽障碍；皮肤完整（Braden评分16分，轻度风险）；深静脉血栓风险（Caprini评分4分，中危）。

心理社会评估王女士入院时情绪低落，多次说“我是不是要瘫了？”“耽误学生高考怎么办？”。家属（丈夫是工程师，女儿高三）表现出明显焦虑，反复询问“能治好吗？”“会不会遗传？”。家庭支持系统良好，但缺乏对PML的认知，对免疫抑制剂的停药风险存在顾虑（曾问：“停了利妥昔单抗，类风湿会不会复发？”