近期心肌梗死概述及诊断治疗.pptVIP

如果患者必须进行紧急手术，而没有进行其他心脏检查（如负荷试验或血管造影术），应假定患者有严重的CAD。如果时间允许，经食管超声心动图（TEE）会提供有用的信息，特别是评估室壁运动、左室射血分数或二尖瓣功能。 近期心肌梗死概述和诊断治疗 PCE的手术风险 高风险 胸内；腹内；急诊；外周血管；主动脉 低风险 肢体手术；经尿道前列腺切除术；白内障；颈动脉手术； 血管内手术 近期心肌梗死概述和诊断治疗 关于病史和实验室资料的意义一直有争论。这些信息对患者预后的判断并不确定。例如，不同文献提示患者的年龄对预后的影响不同。通常认为，年龄对于静息状态下心功能参数没有影响，如射血分数、左室直径和室壁运动。但认为老年患者对应激的保护和反应能力下降。然而，并不是所有研究都显示年龄和围手术期心脏事件（perioperative cardiac events, PCE）有关。 近期心肌梗死概述和诊断治疗 PCE通常定义为术后不稳定心绞痛、心肌梗死(myocardial infarction,MI)、充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)或者由于心脏原因引起的死亡。 近期心肌梗死概述和诊断治疗 非心脏手术的围手术期心血管评估的现行标准是美国心脏病学院/美国心脏病学会（American College of Cardiology / American Heart Association, ACC/AHA）最新指南确定的。中心思想是根据相关的临床PCE预测指标把患者分为不同的危险级别，但手术的方案和适当的非创伤性试验能影响危险性。在择期手术时，内科医师、外科医师和麻醉医师应用此方案来作为心血管策略评估的合适手段。 近期心肌梗死概述和诊断治疗 ACC/AHA指南中，PCE的主要临床预测指标是不稳定型心绞痛，慢性稳定性心绞痛是中等风险因素。Fleisher和Barash（1992）提出应以更有效地方法为患者分类。他们认为并不是所有稳定性心绞痛患者都有相同的疾病过程（如冠状动脉解剖，心肌缺血的频率，左室功能）。 近期心肌梗死概述和诊断治疗 如果没有持续性监测（随身心电图），确定心肌缺血的发生率非常困难。既然超过75%的心肌缺血是无症状的，50%冠心病患者（不仅仅是糖尿病患者）有无症状心肌缺血，所以连续监测十分重要。尽管有不稳定型心绞痛或心肌梗死史的患者预后较差，但无症状心肌缺血在心肌损伤中的作用还不很清楚。 近期心肌梗死概述和诊断治疗 非创伤性检查可用来确定进行性心肌缺血的危险性（及在一些病例中确定左室功能的性质），这些检查包括动态心电图（Holter监测）、运动负荷试验、核素灌注扫描和功能研究以及超声心动图。在非创伤性研究中，运动、窃血诱发药物（双嘧达莫或腺苷）或者多巴酚丁胺常用于诱发可逆性心肌缺血。 近期心肌梗死概述和诊断治疗 对心血管疾病的普遍观点是，如果非创伤性检查高度怀疑CAD和冠脉病变，可行血管造影术，冠脉介入治疗也是合理的。对于怀疑有较轻疾病的患者，如果手术方案可能引起PCE发生率增高，深入细致的检查可能有益。这些患者如果行心脏风险很小的手术，可能就无需进一步检查。 近期心肌梗死概述和诊断治疗 心肌梗死病史和PCE的相互关系与心肌梗死后的时间长短显著相关。心脏病学家把近期心肌梗死定义为最近7—30天内发生的心肌梗死，并认为这是PCE很强的临床预测指标。 近期心肌梗死概述和诊断治疗 有心肌梗死病史或心电图有病理性Q波是中等预测指标。有关近期心肌梗死的概念有时比较混乱，因为传统上麻醉医师把6周到6个月内发生的心肌梗死都认为是近期心肌梗死。经典的研究近期心肌再梗死的资料多为过去20-40年收集的， 近期心肌梗死概述和诊断治疗 这些研究表明，在3个月内发生心肌梗死的患者再次心肌梗死的发生率为5.7%-30%；3-6个月内再梗死发生率为2.3%-15%,手术前6个月内以上发生心肌梗死的患者，其再次梗死的发生率为1.9%-6%，再次心肌梗死的死亡率约为50%。 近期心肌梗死概述和诊断治疗 在不同的研究中，此数据的波动较小。Rao等（1983）用创伤性监测方法观察术后血流动力学变化，患者进入ICU恢复，结果发现各组再次心肌梗死的发生率都较低。 近期心肌梗死概述和诊断治疗 把这些数据用于当今的患者评估是不准确的，现在的患者都普遍使用了β受体阻断剂、冠状动脉介入治疗和心肌梗死的酶学技术诊断。但无论如何，离心肌梗死的发生时间越近，PCE的危险性越高。同时也应考虑心肌梗死的严重性。 近期心肌梗死概述和诊断治疗 文献报道不同情况下心肌梗死的死亡率不同，例如有无Q波；涉及右和左冠状动脉；心肌梗死有无并发症（反复发生疼痛、充血性心力衰竭或心律失常）；心肌梗死后应激试验结果阳性与阴性