河北省教师资格申请人员体检标准表格适用于申请中小学教师资格人员.docx

河北省教师资格申请人员体检表 ( 适用于申请中小学教师资格人员 ) 河北省教师资格申请人员体检表 (适用于申请中小学教师资格人员 ) 姓名 性别 年龄 婚否 民族 籍贯 联系 一寸免冠 电话 近 照 身份证 号 码 既 往 心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 病 史 （ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ） 右 右 右 裸眼 矫正 矫正后 视力 视力 视力 医师意见 左 左 左 五 辨色力 眼病 官 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 科 面部 咽喉 签字 口腔唇腭 齿 其他 身高 公分 体重 医师意见 外 淋巴 脊柱 四肢 关节 科 皮肤 头颈 签字 其它 河北省教师资格申请人员体检表 ( 适用于申请中小学教师资格人员 ) 医师意见 营养状况 内 血压 心脏 呼吸 科 腹部 签字 神经 其它 心电图 医师签字 胸部透视 医师签字 医师签字 转氨酶 肝功能 其他 体检结论 负责医师签字 检验医院 体检医院公章 意 见 年 月 日 注： 1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。 2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。 河北省教师资格申请人员体检表 (适用于申请幼儿园教师资格人员 ) 河北省教师资格申请人员体检表 ( 适用于申请中小学教师资格人员 ) 姓名 性别 年龄 婚否 民族 籍贯 联系 一寸免冠 电话 近 照 身份证 号 码 既 往 心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 性病 皮肤病 病 史 （ ）（ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ）（ ）（ ）（ ）（ ） 裸眼 右 矫正 右 矫正后 右 视力 视力 视力 医师意见 左 左 左 五 辨色力 眼病 官 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 科 面部 咽喉 签字 口腔唇腭 齿 其他 身高 公分 体重 医师意见 外 淋巴 脊柱 四肢 关节 科 皮肤 头颈 签字 其它 医师意见 营养状况 内 科  河北省教师资格申请人员体检表 ( 适用于申请中小学教师资格人员 ) 血压 心脏 呼吸 腹部 签字 神经 其它 妇科检查 医师签字 胸部透视 医师签字 医师签字 转氨酶 肝功能 其他 体检结论 负责医师签字 检验医院 体检医院公章 意 见 年 月 日 注： 1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。 2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病 名下面划横线，并在括号内写明患病时间。 3 妇科检查包括： 淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假 丝酵母菌（念球菌）检查项目。 ( 对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴道口取样，不进行侵入性检查 )