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HUAZHONG UNIVERSITY OF SCIENCE AND TECHNOLOGY
TONGJI MEDICAL COLLEGE ACCESSORY TONGJI HOSPITAL
Hospitalization Records for None-operation Division
Division: __________ Ward: __________ Bed: _________ Case No. ___________
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Work-organization Occupation: _______________________________________
Living Address Tel: _________________________________________________
Date of admission: _______Date of history taken:_______ Informant:__________
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General Health Status: 1.good 2.moderate 3.poor
Disease history: (if any, please write down the date of onset, brief diagnostic
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