管道工程现场签证标准表格.docxVIP

. 管道工程现场签证表 工程名称 编号： 施工单位： 监理单位： 序 _____#人手孔至 _____#人手孔 段长（米） 监理签认 号 沟底 高程及坡度 土壤情况 位置及规格 混凝土 合格 □ 合格 □ 合格 □ 合格 □ 合格 □ 地基 不合格□ 不合格□ 不合格□ 不合格□ 不合格□ 1 和基 特殊设计及进人孔段加筋 础 障碍物处理 合格 □ 合格 □ 不合格□ 不合格□ 管道 沟深 沟内处理 回填砂 回填土 水泥包封 2 合格 □ 合格 □ 合格 □ 合格 □ 合格 □ 沟 不合格□ 不合格□ 不合格□ 不合格□ 不合格□ 塑料 规格与段长 塑料管布放 接续与封堵 接头胶水 安全防护 3 管敷 合格 □ 合格 □ 合格 □ 合格 □ 合格 □ 设 不合格□ 不合格□ 不合格□ 不合格□ 不合格□ 人 砌第＿＿ #人手孔情况 规 格 （手） 墙体质量 抹面 布筋 井里抹八字 喇叭口 4 孔、通 合格 □ 合格 □ 合格 □ 合格 □ 合格 □ 道掩 不合格□ 不合格□ 不合格□ 不合格□ 不合格□ 埋部 基础 基础 上覆 上覆 分 标号 厚度 标号 厚度 埋深 规格与段长 敷设 5 顶管 合格 □ 合格 □ 合格 □ 不合格□ 不合格□ 不合格□ 简图： 签证情况描述： 施工单位代表： 监理单位代表： 日 期： 日 期： 说明