多发性骨髓瘤肾损害诊断流程教学PPT课件.ppt

目前，我们已经探索了多种清除FLC的方法，但这些方法对肾脏临床结局的影响仍然不是十分明确。本文就MM肾损伤体外清除FLC的方法进行概述。 MM肾损伤以蛋白尿最常见，可表现为急性肾损伤（AKI） 或慢性肾脏病（CKD），部分患者以肾损伤为首发表现。管型肾病是AKI最常见的病因，肾病综合征少见。IgG型、IgA型MM的肾损害多以肾小管病变、肾衰竭为主要表现；轻链型、IgD型MM的肾损害发生率较前两者显著升高，临床除呈现肾小管病变外，肾小球病变发生率亦高。多数MM以经典管型肾病为主，无需对MM肾损害患者常规肾穿刺，但以肾小球损害为主，伴白蛋白尿1 g/24 h的患者可考虑进行。 FLC大量增加时，尿液中可见FLC（Bence Jones蛋白），但也可沉积在远端肾小管内，与Tamm-Horsfall糖蛋白（THP）或尿调蛋白结合形成结晶，在光镜下表现为嗜酸粒细胞管型，即骨髓瘤肾病（MCN）（图1A）。MCN患者因肾小球基底膜完整，可出现蛋白尿，但无白蛋白尿。 FLC也可沉积在肾小球基底膜和系膜，损害滤过屏障（图1B和C）。轻链淀粉样变性（AL）和轻链沉积病（LCDD），因肾小球滤过屏障受损，可出现白蛋白尿。AL通常表现为肾病综合征，一般无肾功能障碍，而LCDD表现为肾功能不全，镜下血尿和白蛋白尿。 MM长期有效缓解是治疗MM肾损伤的基础。对MM的有效治疗可降低血浆轻链浓度，改善50%以上骨髓瘤肾衰竭患者的肾功能。 蛋白酶体抑制剂硼替佐米是MM治疗的里程碑，该药能克服部分细胞遗传学异常相关的不良预后影响，在肾功能不全乃至透析患者中可安全使用。硼替佐米治疗方案的疗效远优于各种传统化疗方案，已是各类MM诊疗指南的一线用药。 新一代的蛋白酶体抑制剂还包括依沙佐米、卡非佐米等。免疫调节药物沙利度胺、雷利度胺可有效用于MM合并肾损害患者，但需要更多关于肾衰竭患者的循证研究。大剂量化疗联合自体干细胞移植是指南中60岁以下MM患者的推荐治疗，完全缓解率可达24%-75%。其他的药物如埃罗妥珠单抗（靶向SLAMF7的人源单抗）和达雷木单抗（抗CD38IgG1人源单抗）可用于治疗复发或难治MM患者。 严重AKI和ESRD的MM患者需要透析治疗(多选择血液透析，腹膜透析无禁忌)，可减少尿毒症并发症。 常规透析不能祛除血清游离轻链，体外清除FLC方法，如血浆置换（PLEX）和高截留量透析（HCO-HD）。HCO-HD降低FLC的有效性已经证实，但其对肾脏临床结局的影响仍不清楚。现有证据显示，HCO-HD仅用于接受化疗、组织学诊断为MCN且需要HD治疗的MM患者（图3）。 目前研究支持对管型肾病所致AKI的MM患者，应用高截量透析膜如HCO1100(膜孔径为普通高通量滤器3倍，分子截留量约50 000)治疗，对祛除血清游离轻链更为有效；血浆置换治疗MM肾损伤者，有助于提高脱离透析的比例，建议用于合并高黏滞综合征或管型肾病相关AKI的MM患者。 在正常肾功能患者中，血清FLC的半衰期为3-6 h，但因肾脏是FLC的主要分解代谢部位，故其半衰期与肾小球滤过率呈负相关，CKD 5期患者FLC半衰期可增加10倍。因此，MCN引发的AKI患者，即使化疗成功，肾脏也会在相当长时间内暴露于大量FLC。清除FLC可终止其对肾脏的损害，降低未损伤肾单位中的FLC负担（图2）。 2005年高截留量透析（HCO-HD）膜出现以前，血浆置换（PLEX）是临床上唯一可清除血清FLC的体外方法。虽然关于PLEX有效性评估的研究有很多，但发表的随机对照临床研究仅有三个，且均未证实PLEX对MM肾功能不全的有效性。鉴于，PLEX研究结果的不确定性，2007年美国血浆透析协会将PLEX用于MM合并AKI治疗的适应证从II类降为III类。 我国科学家发布的全球首个以BCMA（B细胞成熟抗原）为靶点的CAR-T治疗MM临床研究显示，其治疗客观反应率达100%，完全缓解及部分缓解率达94%，是MM治疗的新方向。但该治疗最大风险在于细胞因子释放综合征（CRS），严重者危及生命，需重视预防。 多发性骨髓瘤肾损伤的诊疗 多发性骨髓瘤肾损伤 概述 临床表现 病理表现 治疗 展望 概述 肾损伤是多发性骨髓瘤（MM）的常见并发症，发生率约20%-50% 约10%的MM患者合并透析依赖性急性肾损伤与浆细胞克隆产生大量游离轻链（FLC）相关。 骨髓瘤管型肾病（MCN）是MM肾损伤最常见的病理诊断，其次是轻链沉积疾病和轻链淀粉样变性。 临床表现 蛋白尿最常见，可表现为AKI或CKD，部分患者以肾损伤为首发表现。管型肾病是AKI最常见的病因，肾病综合征少见。 IgG型、IgA型MM的肾损害多以肾小管病变、肾衰竭为主要表现；轻链型、IgD型MM的肾损害发生率显著升高，除呈现肾小管病变外，肾小球病变发生率高。 多