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安徽大学科技成果作价投资申请审批表 成果名称 技术清单 1、 （专利技术写专利名称和授权号） 2、 （专有技术与技术名称和技术简介） 3、 4、 负责人 电话 Email 成果完成人 共 人 成果完成单位 （科研机构、科研团队或学院） 成果转化方式 作价投资设立新公司□ 对已有公司增资口 合作方 简介 1、 2、 3、 4、 完成人 贡献及 奖励分 配比例 1、 2、 3、 4、 负责人 承诺 保证所提供材料的真实性 保证科技成果的有效性 保证无恶意侵权行为 遵守我校技术类无形资产管理规定，维护学校的利益 理解科技成果转化相关风险和责任 如果违反以上内容，导致学校损失，愿意承担相关责任 负责人签字： 年 月 日  科研机 构、科 研团队 和所属 院系 意见 同意作价投资方案。 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 科技成果作价投资管理审核意见 科学技 术处 已审查成果权属等情况，同意技术作价投资。 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 资产经 营公司 已审查作价投资方案，同意启动资产评估。 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 国有资 产与实 验室管 理处 已审查作价投资方案，建议提交学校决策，报请分管校领导审阅。 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 分管科 研、产 业工作 校领导 同意报学校审议。 签字： 年 月 日 分管资 产工作 校领导 同意报学校审议。 签字： 年 月