病史采集的书写.docxVIP

PAGE PAGE #/ 4 1.一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者 (注明可靠程度 )。 填写要求 : 年龄要写明 “岁”，婴幼儿应写 “月”或“天”，不得写 “成”、“孩”、“老”等。 职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼 统地写为工人、干部。 地址: 农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码 ;工厂写到 ;车间、班组，机关 写明科室。 入院时间、记录时间要注明几时几分。 病史叙述者 : 成年患者由本人叙述 ;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系 等。 主诉 主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、 部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过 20 字 为宜。 不以诊断或检验结果为主诉内容 (确无症状者例外 )。主诉多于一项时，可 按主次或发生时间的先后分别列出。 现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括 : 起病时间、缓急，可能的病因和诱因 (必要时包括起病前的一些情况 )。 主要症状 (或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和