医务人员健康体检标准表格.docxVIP

. 医务人员健康体检表 指定体检医院名称： 晋祠镇中心卫生院 姓 名 性 别 工作单位 晋祠镇中心卫生院 出 生 地 既往病史 家 族 史 甲状腺 脊柱 淋 巴 四肢 外 肛 门 关节 科 泌尿生殖 器 其 它 血 压 神经及精 神 肺及呼吸 内 道 心脏及血 科 管 肝 腹部器官 脾 其 它 胸部 X 线透视 心 电 图 转 氨 酶 乙肝表面抗原  体检日期： 2012 年 4 月 12 日 出生 日期 小二寸免冠近 民 照 族 体检单位骑缝章 医师签字： 医师签字： 医师签字： 医师签字： 化验员签字： . . 右 矫 右 眼 视 正 其它 医师签字： 力 左 视 左 眼疾 力 五 耳 听 右 耳 力 左 疾 官 鼻及鼻窦 科 疾 病 咽 喉 其 它 （以下部分请在符合的项目上用“√”表示） 结果： 1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 主 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示） 1．心血管病 6．结核病 检 2．脑血管病 7．糖尿病 3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病 结 4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体） ： 5．慢性肾炎 果 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注 册 机 关 意 注册机关盖章 见 填报日期： 年 月 日 注： 1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2．体检后此表交注册机关。 3