幼儿健康档案表3.pdfVIP

精品文档 幼儿体质健康档案表 学校：白莲岩中心小学附属幼儿园 建档日期： 年 月 日 编号： 姓名 性别 民族 父亲姓名： 出生年月日： 年 月 日 幼 联系方式： 身分证号码： 儿 年级 班级 母亲姓名： 基 联系方式： 籍贯： 省 县 （市区） 本 乡（镇） 村（居委会） 其它监护人： 组。 资 联系电话： 通讯地址： 料 家长是否与学生同住一处，请在“□” 内打√ : 身高 ： 体重： 血压： □是 □否 肺活量： 视力：左 右： 一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病 二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。 □能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动 既往病史和现病史 首次发生时间 目前状况 □ 心脏病 □ 蚕豆症 □ 癫痫 三、你的 幼 □ 肾病 □ 脑炎 □ 糖尿病 孩 子 现 儿 □ 贫血 □ 白血病 □ 血友病 在 或 曾 □仍治疗中 健 有 下 列 □ 精神疾病 □ 甲亢 □ 输血史 年 月 日 □ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病 □己痊愈 康 症吗？ □ 肝炎（甲、乙）□ 高血压 史 请 在 □其它-- 请注明疾病名称 “□”内 打√。未 □ 手术史 手术名称： □仍治疗中 年 月 日 做 选 择 □己痊愈 视 为 无 □ 药物或食物过敏史 病史。 □ 过敏药物及食物名称： □ 残障者请注明部位及级别： 家长（法定监护人）签字： 班主任签字： . 精品文档 白莲岩中