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职业农民职称资格评审表 单 位: 姓名： 现任职 称资格： 拟申报 从业领域: 拟评审 职称资格： 填表时间:-O- 年 月 日德阳市职称改革领导小组办公室制 填表说明 本表供职业农民职称资格评定试点工作使用。2-5页由被 评审者填写，6-8页由相关单位填写。填写内容要具体、真实。 本表封面“现任职称资格”可填“无”，“拟申报从业领域” 包括农业生产（种植、养殖、农产品加工）、农业经营、农业专业 技能、农业专业服务等。“拟评审职称资格”填“高级农技师”。 基本情况表格中“从事农业产业类型一栏要明确具体到 种植、养殖种类或加工农产品品种，如：种植水稻或养殖生猪。 “区域地貌” 一栏填“平原、“丘区”或“山区”。 “人员类型”一栏填“生产经营型”、“专业技能型”、“专业 服务型”。 “新型职业农民级别”分为初级、中级和髙级。 “符合申报（破格）要求第几项”一栏要明确到第几项，可 填一项或多项。 “家庭农场或专业合作社示范级别”填省级、市级和县级。 “荣誉称号”填写省级及省级以上。 “学习经历”主要填写与从事农业相关的学习培训经历。 “自我评价”主要介绍从事农业生产基本情况、日常管理， 发展效益、示范带动情况、帮助农民增收等情况。重点介绍自己 在农业生产经营、专业技术和专业服务等方面的特长和成绩。如 果字数较多，可单独形成报告。 基本情况 姓 名 现名 性别 民族 曾用名 身份证 号码 手机号 码 出生地 县 镇（乡） 村 现住址 从事农业产业类型 量咼学历 毕（肄、 结）业时 间 毕业学校 所学专业 从事农业产业年限 区域地貌 人员类型 农业产 业地址 新型职业 农民证书 认定时间 证书编号 级别 农业产 业规模 家庭人口 上年家庭年总收入 （万元） 上年从事产 业产量及收 入 产量： 吨 农业专业 技术特长 收入： 万元 当年家庭计划年总收 入（万元） 当年计划从 事产业产量 及收入 产量： 吨 符合申报 （破格） 要求第几 项 收入： 万元 是否创办家庭农场或 专业合作社 家庭农场或专业合作 社级别 何年何月何日荣获何 种荣誉称号 有何特殊农业 技术有何突出贡献  本 人 承 诺 本人郑重承诺：自愿申报评定职业农民高级农技师，所提供的所有个人信息和申报材 料（包括学历证书、职称证书、奖励证书及相关证明等材料）均真实、准确、有效。如有 伪造、剽窃等弄虚作假行为，自愿按有关规定接受处理。 承诺人签字： 学习培训经历 （包括参加专业学习、培训、国内外进修等） 起止时间 专业或主要内容 学习地点 证明人 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月  年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 从事农业工作经历 起止时间 单 位 从事何项工作 职务 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月  年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 年 月一年 月 自我评价 申请人： 年 月 日 单位推荐意见 基层单位意见 从业所在 村委会意 见 （盖章） 年 月 日 从业所在乡 镇农业服务 机构意见 （盖章） 年 月 日 呈报单位意见 县主管部 门意见 （盖章） 年 月 日 县人事职改 部门意见 （盖章） 年 月 日 市主管部 门意见 （盖章） 年 月 日 评审审批意见（一） 答 辩 情 况 答辩情况： 答辩结果： 主答辩评委签字： 年 月 日 专业组评议意见或同行专家意见 总人数 参加人数 表决结果 备注 赞成 反对 弃权 人数 人数 人数 签字： 年 月 日 评审审批意见（二） 评 审 组 织 意 见 总人数 参加人数 表决结果 备注 赞成 反对 弃权 人数 人数 人数 主任签字： 公 章 年 月 日 市 人 事 职 改 部 门 审 批 意 见 公 章 负责人： 年 月 日