贫困孤独症儿童康复救助申请审批表.pdfVIP

贫困孤独症儿童康复救助申请审批表 儿童姓名 性 别 □男 □女 一寸 □汉族 出生日期 年 月 日 民 族 免冠照片 □少数民族 儿童身份证号 诊断机构 诊断结果 家长姓名 与儿童关系 联系方式 宅电 / 手机 通讯地址 家庭经济 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 状况 □家庭经济困难 □享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗 享受医疗 □享受医疗救助 □享受其他保险 保险情况 □无医疗保险 申请的定点 康复机构名称 监护人申请 申请人： 年 月 日 社区（居、村） 审核人： 委会意见 公 章 年 月 日 县（区）残联 市残联 审核人： 审核人： 审批意见 审批意见 公 章 公 章 年 月 日 年 月 日 填表人： 审核人： 填表日期： 注： 1、此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿 童档案，一份由项目地区残联留存备查，一份交省残联备案。受助儿童监护人身份证 复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。 2 、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。 3 、提供材料：申请报告、户口、身份证、残疾人证复印件、困难证明、照片 2 张、相关病历。 附件 12-2 贫困孤独症儿童康复救助登记表 填表单位（公章） ： 年度： 年 填表人： 审核人： 填表日期： 儿童姓名 性别 出生日期 儿童身份证号 民族 □汉族 □少数民族 诊断机构 诊断结果 监护人姓名