icu中肾功能不全的监测及处理.ppt

ICU 中肾功能不 全的监测及处理 杨翠 ? 在健康人 , 肾脏排泄代谢废物并保持 机体体液容量和成分的内环境稳定 . ICU 中肾脏疾病概述 ? 急性肾衰 (ARF) 仍是重症病人较常见的 并发 症 . ? 原有慢性肾衰 (CRF) 病人在危重时增加进一步 丧失肾功能的危险 . ? 约 20% 的 ICU 病人会发生 ARF,ICU 中与肾衰 相关的病死率达到 30%~50%, 充分说明问题 的严重性 . 急性肾衰的定义 ? 是急性肾功能快速恶化导致体内含氮废物堆 积及体液和电解质酸碱失衡。 ? 包括肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭， 这里主要叙述狭义的急性肾衰竭，即急性肾 小管坏死。 ARF 的发病机制 ARF 的发病机制 ? 1 、 ARF 是一多因素疾病，常是可逆的。 ? 2 、常将缺血性 ARF 作为肾衰发病机制的模式。 肾小球滤过率（ GFR ）被认为是 ARF 的中心 环节，其主要机制为： a 、肾血流动力学异常及肾缺血 b 、肾小管上皮细胞代谢障碍 c 、肾小管损伤、阻塞及尿液返流 ARF 的自然病程：长短取决于肾 损害的程度 ? 1 、少尿期 ? 2 、多尿期 ? 3 、恢复期 ARF 的病因 ? 1 、肾前性：各类休克；创伤及大手术；严重烧伤； 挤压伤；大出血；严重脱水；急性心力衰竭；严 重感染及其它。 ? 2 、肾实质性： a 广泛性肾小球损伤：如急性肾炎、狼疮肾 b 急性肾小管坏死：重金属中毒、有机溶媒中毒、 药物中毒、生物性毒素 c 体液因素异常 d 不同型输血（血红蛋白性肾病） ? 3 、肾后性：尿路梗阻，肾损害程度与梗阻时间正 相关，虽不是 ARF 的常见原因，但应引起注意， 因可通过减压来治疗。 常发生于 ICU 的 ARF 的特殊原因 ? 1 、脓毒症 ? 2 、二性霉素 B ? 3 、肝功能衰竭 ? 4 、溶血性血尿综合征 ? 5 、肾血管栓子 ? 6 、 HIV 相关肾病 ? 7 、弥散性血管内（ DIC ）和血管炎 ICU 中 ARF 的监测 ? ARF 的首发症状常为少尿，但只要血肌酐显 著升高时，都要考虑此诊断。 ICU 中 ARF 的监测 ? 一、病史和体格检查 a 监测液体出入量 b 日体重变化 c 估计血管内容量 d 补液实验：可区分早期 ARF 和肾前性氮质 血症 ICU 中 ARF 的监测 ? 二、尿液检查 1 蛋白尿：肾小球性蛋白尿和肾小管性蛋白尿 2 尿试纸实验血尿阳性 3 尿沉渣镜检 a 透明管型 b 颗粒管型 c 白细胞管型 d 红细胞管型 肾功能的检测 内生肌酐清除率检测 ? 血中的肌酐由内生性和外源性两类组成。肌体每 20 克肌肉每天代谢产生 1mg 肌酐，每天肌酐的生成量 是相当恒定的。血中肌酐主要由肾小球滤过排出体 外，肾小管基本上不重吸收且排泄量也很少，故可 以测量肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌 酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率 Ccr 尿肌酐浓度 U ×尿排泄容积 V 内 生肌酐清除率（ ml/min ） = ──────────────── 血肌酐浓度 ? 正常值 80~120ml/min 内生肌酐清除率的临床意义 1 、是早期反映肾小球滤过功能的敏感指标 2 、评估肾功能损害的程度 轻度损害 70~51ml/min 中度损害 50~31ml/min 重度损害 30ml/min 3 、指导治疗及药物的使用 蛋白质 氨基酸 脱氨 α ―酮酸