考生健康检查表.docxVIP

江西农业大学参加复试考生健康检查表 姓 名 性别 民族 联系 电话 昭 八、、 报考学 院 出生 年 月 日 片 既往病史 （由考生本人如实填写） 体检医院 骑缝章 眼 裸眼 右 矫 正视 力 右 矫正度数 检杳者： 医师意见 视力 左 左 矫正度数 科 色觉 检查 彩色图案及彩 色数码检杳：□正常□异 常 单色识别能力检查： 查此项）红口黄□绿匚 （色觉异常者 「蓝□紫口 检杳者： 医师签名： 其他眼病 医师签名： 血压 mmkg 检查 者 医师意见 内 发育情况 □良 □中 □差 心脏及血管 □正常 □其它 医师签名： 呼吸系统 □正常□其它 神经系统 □正常 □其它 科 腹部器官 肝 脾 其它 外 身高 厘米 体重 千克 检查者 医师意见 皮肤 □正常 □其它 淋巴 □正常 □其它 甲状腺 □正常 □其它 科 脊柱 □正常 □其它 四肢 □正常 □其它 关节 □正常 □其它 医师签名： 其它 嗅觉 □正常 □其它 检查者 医师意见 医师签名： 其它 胸部X检查（附 检查结果单） 医师意见 医师签名： 肝功（附检查 结果单） 医师意见 医师签名： 腹部B超（附检 查结果单） 医师意见 医师签名： 心电图（附检查 结果单） 医师意见 医师签名： 说明：拟录取考生于 6月10日前上传；考生按表中所列项目在当地医院（二甲及以上）进行体检。 “既往病 史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒病情，不符合体检标准的，不予录取。 体检医院 （盖章） 年 月日