基层医疗质量管理考核评分标准.docVIP

附件1: 重点要求检查方法与检查内容得分(一）依法执业（15分）①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变1、医疗机构及工作人员依法执化时应及时办理变更注册登记；不在有效期内或未按时校验扣0.5分，未及时变更注册扣0.5分；业。（7分）②实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；名称不规范扣2分。③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。 有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣4分。2、按照《医疗机构管理条例》的规定，重点考核诊疗科目许实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。发现诊疗科目与执业许可证不符不得分，可情况。（3分）3、落实《执业医师法》、《护执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不士管理办法》《医疗广告管理得超范围执业。办法》等规定，严禁非卫生技查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。查看医疗广告审查证明。0.5分术人员从事诊疗活动，严禁发未落实各岗位任职资格条件扣1分。如发现有卫生技术人员非法执业或违法发布或变相发布医疗广告行为不得分。布非法医疗广告。（3分）4、接受卫生行政部门监督，落查看卫生行政部门监督意见书。未落实监督意见不得分。监督意见落实不到位扣1分。实监督意见（2分）(二）医疗与应急（20分）1、医疗管理职能部门应加强对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作。对急症查阅管理标准及工作记录。未建立标准扣3分。监管不力扣2分科、手术室等重点部位有专门监管制度。（6分）① 实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。（1分）查看领导班子成员名单及合理分工的文件。提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。领导班子结构不合理，分工不明确扣0.4分。院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重<30%扣0.2分。视员工对领导班子2、组织机构设置（6分）的评价情况扣0.4-0.8分。②建立院、科两级管理责任制。（2分）有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖惩制度及实施情况，有记录。结果与科主任任职挂钩。无科室管理目标责任制扣2分。抓质量、安全措施不到位扣1分。无奖惩制度或不落实扣1分。3、职能部门具备处理异常医疗① 有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力1分信息、医疗纠纷、应急事件和② 考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。1分医患关系协调能力。建立医疗③检查前两年医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析。无报告制度扣1分，发现有医疗投诉不调查、不处理扣1事故和医疗纠纷预警、应急处分。发现一例严重差错无登记扣1分，或医疗事故不及时报告扣1分。无正确处理总结经验教训及整改措施扣1分，发生二级以上医疗事故不得置机制以及医患矛盾排查调解分。无三项机制不得分。发生一起到省赴京重复访扣2分；发生一起到省赴京集体访扣3分，扣完为止。机制。（8分）-1- (三）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。（35分）1.1首诊负责制（3分）1.1.1了解内科、外科、妇产科、儿科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣0.2分，概念不清、掌握不全每人0.5分（每项缺3条以上）。1.1.2了解外科1名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣0.2分。1.1.3了解外科、内科、妇产科、儿科病房各1位医师对转诊流程的掌握情况，检查转诊过程中，上级医师审核程序。对转诊流程不掌握的每人扣0.2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣0.5分。1.2查房制度（3分）：查外科、内科、妇产科、儿科，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣0.2分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相1、严格落实医疗质量和医疗安同，每份扣2分。全的核心制度。（15分）1.3危重患者抢救制度（3分）：查看放射科、心电图室、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣1分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应