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一、原因分析
病人
约束用具
护士
未宣教管道
麻醉未醒
不合理
重要性
年龄大
意识障碍
约束不到位
医从性差
宣教
无效约束
烦躁，谵妄
宣教方法不正确
导管固定欠妥
家属不固定
疼痛
.
为
什
么
会
发
责任心不强
生
未及时巡视
不晓得管道重要性
病情评估
不到位
不舒适
管 道
质控未到位
无约束流程
责任心
非
计
划
拔
不
舒
固 定 工
护理整改力
适
无导管固定
环境陌生 管
度不足
流程
培训不到位
病房光线暗
？
材料 制度 环境
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育， 凡留置管道患者需每班进行教育， 讲究管道重要性及非计划性拔管的危
害，从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生
5.护士加强责任心， 任何时候对任何患者不能掉以轻心， 导管二次固定作为常规， 发现胶布脱落及时跟换
.
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