附标准表格3：工作场所职业病危害因素监测项目调查标准表格.docxVIP

. 附表 3 用人单 位基本 信息 职业病 危害因 素种类 及接触 情况  工作场所职业病危害因素监测项目调查表 用人单位名称 (盖章 ) 社会信用代码 工作场所地址 单位注册地址 所属行业 法人姓名 职业卫生管理 联系电话 联系人 本单位在册职工 外委人员数 总数 量 国有企业 集体企业 股份合作企业 经济类型 联营企业 私营企业 股份责任公司 有限责任公司 港澳台商投资企业 外商投资企业 其他企业 用人单位规模 大型企业 中型企业 小型企业 微型企业 职业卫生 用人单位负责人培训情况： 是 否 职业卫生管理人员培训情况： 是 否 培训情况 接触职业病危害劳动者培训人数：人。 职业病危害项目申 是否进行了申报： 是 否 报情况 3 年内新改扩建及技术改造、引进项目情况： 有 无 当前工作阶段： 可研阶段 初步设计阶段 防护设施 建设阶段 竣工验收阶段 “三同时”情况 预评价开展情况： 全部 部分 否 职业病防护设施设计专篇： 全部 部分 否 控制效果评价开展情况： 全部 部分 否 接触职业病危害因素总人数：人。 粉尘种类及接触人数人。 煤尘：人；矽尘：人； 石棉粉尘：人；水泥粉尘：人； 其他类型粉尘（含“其他粉尘” ）：人。 化学毒物种类及接触人数：人。 苯：人；铅及其化合物：人； 其他纳入监测的化学毒物： 化学毒物 1（ ）：人；化学毒物 2（ ）：人； 化学毒物 3（ ）：人。 未纳入监测的其他化学毒物：人。 ;. 上一年 度职业 病危害 因素检 测情况 上一年 度在岗 期间职 业健康 检查情 况  . 物理因素种类及接触人数：人。 噪声：人； 其他有害物理因素：人。 未检测 检测 煤尘：场所检测点个，超标点个； 检测岗位 / 工种数：个，超标岗位：个。 矽尘：场所检测点个，超标点个； 检测岗位 / 工种数：个，超标岗位：个。 石棉粉尘：场所检测点个，超标点个； 检测岗位 / 工种数：个，超标岗位：个。 水泥粉尘：场所检测点个，超标点个； 检测岗位 / 工种数：个，超标岗位：个。 其他类型粉尘（含其他粉尘） ：场所检测点个，超标点个； 检测岗位 / 工种数：个，超标岗位：个。 铅及其化合物：场所检测点个，超标点个； 检测岗位 / 工种数：个，超标岗位：个。 苯：场所检测点个，超标点个； 检测岗位 / 工种数：个，超标岗位：个。 化学毒物 1（ ）：场所检测点个，超标点个；检测岗位 / 工种数：个，超标岗位：个。 化学毒物 2（ ）：场所检测点个，超标点个； 检测岗位 / 工种数：个，超标岗位：个。 化学毒物 3（ ）：场所检测点个，超标点个； 检测岗位 / 工种数：个，超标岗位：个。 其他化学毒物：场所检测点个，超标点个； 检测岗位 / 工种数：个，超标岗位：个。 噪声：场所检测点个，超标点个； 检测岗位 / 工种数：个，超标岗位：个。 其他有害物理因素：场所检测点个，超标点个； 检测岗位 / 工种数：个，超标岗位：个。 未体检 体检 体检总人数人； 接触煤尘体检人数人，应复查人数 ___人，实际复查人数 ___人，异常人数 ___人； 接触矽尘体检人数人，应复查人数 ___人，实际复查人数 ___人，异常人数 ___人； 接触石棉粉尘体检人数人，应复查人数 ___人，实际复查人数 ___人，异常人数 ___人； 接触水泥粉尘体检人数人，应复查人数 ___人，实际复查人数 ___人，异常人数 ___人； 接触其他类型粉尘 ( 含其他粉尘 ) 体检人数人，应复查人数 ___人，实际复查人数 ___人，异 常人数 ___人。 接触铅及其化合物体检人数人，应复查人数 ___人，实际复查人数 ___人，异常人数 ___人； 接触苯体检人数人，应复查人数 ___人，实际复查人数 ___人，异常人数 ___人； 接触化学毒物 1（ ）体检人数人，应复查人数 ___人，实际复查人数 ___人，异 常人数 ___人； 接触化学毒物 2（ ）体检人数人，应复查人数 ___人，实际复查人数 ___人，异 常人数 ___人； 接触化学毒物 3（ ）体检人数人，应复查人数 ___人，实际复查人数 ___人，异 常人数 ___人； 接触其他化学毒物体检人数人，应复查人数 ___人，实际复查人数 ___人，异常人数 ___人。 ;. . 接触噪声体体检人数人，应复查人数 ___人，实际复查人数 ___人，异常人数 ___人； 接触其他有害物理因素体检人数人，应复查人数 ___人，实际复查人数 ___人，异常人数 ___ 人。 职业病 防尘设施 设置情况： 有 部分有 无 防护效果： 有效 部分有效 无效 防护设 设置情况： 有 部分有 无 施设置 防毒设施 防护效果： 有效 部分有效 无效 及运行 设置情况：