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授权委托书
(中原通 ETC 业务)
委 托 人:
营业执照号码(代码证号): 地 址 :
联系电话:
受 托 人: 身份证号:
联系电话:
委托人现全权委托上述受托人代其办理中原通 ETC 以下业务:
中原通卡业务:
□申领; □充值; □挂失; □解挂; □换卡; □卡损坏登记;
□卡间资金互转;□密码重置及修改;□车卡绑定/解绑;□过户;
□卡注销 (退费需填写《特殊业务申请表》); □发票打印;
电子标签业务:
□申领; □挂失; □解挂; □损坏登记; □重新激活;
□信息变更;□过户
转账充值资金在每张中原通卡上的分配方案,由受托人自行决 定,如有特殊要求,请委托人出具书面证明。
受托人在上述业务办理中所签署之文件,委托人均予承认并视为 委托人之签署。
本授权有效期限自签字盖章后一个月内有效,只限办理本次业务 使用。
委托人: (盖章)
20 年 月 日
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