公司“_”氮气窒息事故.docx

某 公 司 “ 2 ? 2 0 ” 氮 气 窒 息 事 故 2006年2月20日 10时 20分左右，某石油管理局建设集团化建公司所属球罐公司在对该局化工 集团甲醇分公司合成氨装置火炬系统进行检修作业时，发生氮气窒息事故，造成 3 人死亡。 一、 事故经过 该石油管理局化工集团甲醇分公司合成氨装置设计生产能力为 5 万吨/ 年液氨，合成氨装置火炬 系统由该局建设集团化建公司球罐公司承建。 2005年 11月试投产运行， 2006年 1月 1日，由于天然 气原料供应不足，合成氨装置停车，系统进行吹扫、置换，并充氮保护。 2 月 19 日，甲醇分公司合 成氨车间在对装置检查过程中，发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏现象。 2006年2月20日上午，化建公司球罐公司经理马某等 4人，按照甲醇分公司合成氨车间要求， 到该装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封罐蒸汽伴热管线时，发现水 封罐地坑内存有约 500mn深的积水。10时20分左右，拆卸开水封罐人孔盖准备查看卧式阻火器水封 罐内是否有泄漏，球罐公司项目副经理余某在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下， 违章进入罐中，当即晕倒在罐内。在人孔处的球罐公司技术员赵某发现余某晕倒后，立即下到罐内 救人，随即又晕倒在罐内。此时，在罐上的马某大喊“快救人”，并拿起绳子进入罐内救人，也晕 倒在罐内。电焊工史某见状立即跑去找人，拨打了“ 120”和“ 119”电话，并向上级有关部门进行 汇报。 消防队员和 1 20救护人员将马某等 3人从罐内救出，经医院抢救无效死亡。法医鉴定， 3人均为 氮气窒息死亡。 二、 事故原因 （ 一 ） 直接原因 卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内的马某、余某、赵某窒息并迅速昏迷，导致死 亡。 （ 二 ） 间接原因 1 、进罐前，没有办理进罐许可手续、未进行检测分析、没有采取任何防护措施。 2、出现险情后，在未采取有效防护措施的情况下，盲目进入罐内救人，导致事故扩大。 （ 三 ） 管理原因 1 、临时性检维修项目生产组织混乱。合成氨车间没有下达书面检维修项目任务通知单，没有对 现场进行技术交底，也没有告知安全注意事项。球罐公司在施工作业前没有按生产程序报告并自行 组织进罐检查，也没有按照化工检修项目要求办理进罐许可手续。 2、建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化工装置区人员管理不严格，火炬系统大门不锁， 外来人员进入火炬系统无人登记、阻拦 ; 水封罐充氮气保护未用螺栓把紧人孔，未设置安全警示，整 个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。 （ 化工集团《内部治安保卫工作管理规定》第三十三 条规定，施工单位施工前，凭公司 （集团 ）所属各单位施工主管部门签发的《施工作业审批单》、《安 全施工作业许可证》 ，到经保大队办理各种证件，方可进入施工。第三十七条规定，出入施工、建设、 检维修区域人员，需办理所在区域的“施工通行证”或“临时通行证”，凭证出入，出入门岗要主 动出示。 ） 3、施工单位规章制度执行不严格。球罐公司人员安全意识淡薄，对施工作业过程中存在的危害 没有进行识别、评估，未采取有效的风险控制和削减措施。在进入水封罐前没有申请办理进入有限 空间安全作业证，未对有毒有害气体采样分析，没有采取防护措施。违反化建公司 《安全技术操作规 程及执行标准》 中的“进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、 有害气体进行分析并办理作业许可证，与容器相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防 护用具，配备足够的照明，并设专人监护。”等有关规定，以及《石油化工检修现场安全管理制度》 和《特殊作业报告制度》对进入有限空间作业的安全管理程序和要求。也违反甲醇分公司《安全管理 规章制度》中关于装置、设备停工检修和抢修的安全管理要求。 4、基层干部集体违章。球罐公司领导违章组织生产，违规进入罐内作业，盲目进行施救，导致 事故的发生和扩大。合成氨车间领导对安全工作重视不够，违反规定，对现场失控漏管。 三、事故性质及责任追究 （ 一 ） 事故性质 中油集团公司本着“四不放过”原则，经过深入分析认定：该起事故为重大安全生产责任事 故。 （ 二 ） 责任追究 事故发生后，该局按照中油集团公司强化安全生产七项措施，先行免去了化建公司、甲醇分公 司二个单位行政正职的职务，接受事故调查。该起事故共有 8人受到行政处分， 2 人被撤职， 1人被 行政记大过， 4人被行政记过， 1人被行政警告，其中，受到处理的处级干部 4 名，科级干部 4名。 四、事故教训 （ 一 ） 基层管理人员安全技术素质较低，安全意识淡薄。 必须加大对基层管理人员的安全培训教育，切实提高基层管理人员的安全生产素质，落实安全 生产责任，严肃处理基层管理人员违章，完