（完整版）术后首次病程记录的书写要求及格式.doc

本word文档可编辑可修改 术后首次病程记录 的书写要求及格式 一、术后首次病程记录 的书写要求 （一）术后首次病程记录是指参加手术 的医师在患者术后即时完 成 的病程记录。 （二）术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方 式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观 察 的事项等。 术后首次病程记录与手术记录不是同一人书写时，要及时沟通， 保持书写内容 的相符。 二、术后首次病程记录 的格式： 年-月-日，时；分 术后首次病程记录 术后首次病程记录 的具体内容。 医师 签名 三、术后首次病程记录示例 2010.03.13 13:30术后首次病程记录 患者术前诊断为直肠癌，经完善必要术前准备后于今日 8：00在 气管插管全麻下手术，术中探查腹腔内无腹水，腹腔及盆腔内无明显 转移结节，直肠肿瘤位于腹膜返折水平，约 4×3×3cm大小，保留 盆腔自主神经行低位直肠癌前切除术，骶前放置引流管一根，自腹壁 戳洞引出。术中出血约 100毫升，未输血，输液 1500ml。回病房时 BP125/89mmHg。术后继续补液 2000ml，继续胃肠减压，注意引流物 的性状和量，注意血压、脉搏及刀口出血渗血等。明晨抽血查有关生 化指标。 王××