（完整版）首次病程记录的书写要求及格式.doc

本word文档可编辑可修改 首次病程记录 的书写要求及格式 一、首次病程记录 的书写要求 （一）首次病程记录是指患者入院后书写 的第一次病程记录。 （二）由经治医师或值班医师在患者入院 8小时内完成。 （三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间， 居中书写“首次病程记录”。首次病程记录 的内容包括： 1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分 析、归纳和整理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意 义 的阴性症状和体征等。 2、拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断 ):根据病例特点，提出初步 诊断，写出对诊断 的分析思考过程，阐述诊断依据。诊断已经明确者 不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别 的疾病名称和鉴别诊 断 的依据，并进行分析；必要时对治疗中 的难点进行分析讨论。 3、诊疗计划：针对病情制定具体明确 的诊治计划，体现对患者诊 治 的整体思路。不要写不属于诊疗计划 的内容，避免在诊疗计划中写 出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。 （四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记 录 的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床 的 思维活动情况。 二、首次病程记录 的格式 年-月-日，时：分 病例特点： 首次病程记录 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断（对诊断不明确者）： 诊疗计划： 医师签名： 三、首次病程记录示例 2010-03-09，19：00 首次病程记录 病例特点： 1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之 间。 2、发病急。 3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左 肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见 效。 3、体检： P100次/分，R18次/分， BP108/80mmHg,精神差。两肺 呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率 100次/分，心音低钝，律 齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 4、 ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。 初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死 心功能 2级（killip 分级） 高血压病（ 3级，极高危） 诊断依据 : 1.原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之 间，突发胸骨后痛 3小时。 2.心率 100次/分，心音低钝，双肺底闻及少许水泡音。 3.心电图示急性广泛前壁心肌梗死。 鉴别诊断： 1.心绞痛 :心绞痛 的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每 次发作历时短，一般不超过 15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有 发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无 变化或有 ST段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克或心力 衰竭，可资鉴别。 2.急性心包炎 :尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久 的 心前区疼痛，心电图有 ST段和 T波变化。但心包炎病人在疼痛 的同 时或以前，已有发热和血白细胞计数 的增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽 时加重，体检常可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗塞严重，心 电图除 aVR外，其余导联均有 ST段弓背向下 的抬高，无异常 Q波出 现。 3.急性肺动脉栓塞 :肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克， 但有右心负荷急剧增加 的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动 增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和白细 胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏，Ⅰ导联出现 S波或原有 的 S 波加深，Ⅲ导联出现 Q波和 T波倒置， aVR导联出现高 R波，胸导联 过渡区向左移，右胸导联 T波倒置等，与心肌梗塞 的变化不同，可资 鉴别。 4.急腹症 :急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等， 可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部者混 淆。但仔细询问病史和体格检查、不难作出鉴别，心电图检查和血清 心肌酶测定有助于明确诊断。 5.主动脉夹层动脉瘤 :以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但疼 痛一开始即达高峰，常放射到背、胁、腹，腰和下肢，两上肢血压及 脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪 或偏瘫。 X线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗塞图形，可资 鉴别。 诊疗计划 :1.一级护理。 2.低盐、低脂流质饮食。 3.吸氧、心电血压监护。 3.抗血小板、抗凝、调脂、扩冠、改善心肌代谢。 4.立即进行冠状动脉造影术准备，必要时行 PTCA+STENT 术。 5.完善各项辅助检查、包括凝血四项、心梗三项等。 6.动态观察心电图变化。 张××