(医疗药品)药品广告审查表.docx

药品广告审查表 （视、声、文） 广告主 申请人 审查机关 填表说明 1.本表请用钢笔填写（或打印）。字迹不清，填写项 目不全者，不予受理； . “经审查合格的广告作品文字内容及样件” 一栏， 如表中填写不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝章 方为有效。其中“文字内容”包括影视、广播广告语言和文 字内容。 .本表一式五份。存档一份，送同级广告监督管理 机关一份，申请人三份 广告主 法定 代表人 地址 产品名称 邮政编码 电话 传真 申请人 法定 代表人 地址  经办人 身份证 号码 邮政编码 电话 传真 广告制作 单位 苴 /、 他 说 明 全部证明文件目录（证明文件附后） 出证者 出证日期 证明文号 证明提要  计划发布媒介（列出媒介名称） 广告制作文稿、画面说明（本页不够可另附页） 初审意见: 日期: 经审查合格的广告作品文字内容及样件 （样稿粘贴、样片、样带另附） 终审意见： 审查机关签章： 日期： 广告审查批准文号 有效期 年月曰 年月曰  异地广告审查机关意见 异地广告审查机关签章： 日期： 异地广告审查批准文号 异地计划发布媒介（列出媒介名称）： 经 办 人 情 况 姓名 身份证号码 驻地住址 联系电话（传真）