医务科医疗质量考核表.docVIP

2020年终医疗质量检查考核标准 检查目录 检查内容 工 作 要 求 检 查 办 法 评分标准 存在的问题 得 分 组织 机构 （10分） （1）医务科、质控科人员设置及工作情况 医务科、质控科（可由医务科兼），专职1-3人，主任必须由临床医学专业或从事管理岗位5年以上的其他卫生技术专业中级（含中级）以上职称的人员担任（下文前已入职主任岗位达半年以上并能胜任质控工作者，职称标准可适当放宽）; 质控常态化 （6分） 现场查看医务科工作条件 科长任命文件及其专业、职称和到岗时间 （2）随机抽查1个月质控台账（按照浙邦医字〔2019〕9号文件执行） 无专职医务科长的扣3分，属非医学专业扣2分；符合预备要求的医务科长，但超过7月31日以后入职的，每超过一个月扣0.25分，不足月的按日拆算（以合同和工资发放时间为准）无专职质控或也未指定2-3名科主任定期质控扣1分；质控台账按月完成，每缺一个扣0.25分，每缺1项扣0.05分 （2）各类专业委员会及其会议记录 成立以CEO为主任的医疗质量和安全管理委员会，及其他各类专业委员会，每季召开一次会议，会议记录完整 （4分） 现场查阅档案、文件及资料（突击造假判0分） 有文件成立得2.5分，少一个应设的专委会扣0.5分，专委会会议少召开一次扣0.25分 医疗 质量 （33分） （1）三级查房制度 认真执行三级查房制度 （5分） 随机抽查2个科室各5份病历；查三级查房等制度是否落实 存在三级查房架构不全科室扣1.5分；三级查房未落实的病历，每少一次扣0.2分；病历中少3次以上上级医师查房记录每份扣2分；病程记录满页未打印每页扣0.1分；上级医师查房未签名，每少一次扣0.1分 （2）疑难病例讨论制度 定期组织院、科两级疑难病例讨论 （每季度至少一次） （2分） 查阅1个科室及医务科的讨论记录情况 1讨论有专册记录，主持人审阅并签字，讨论结论记入病历，每缺一次讨论扣0.5分；2讨论了但主持人未审签每次扣0.25分；结论未记入病历每次扣0.25分； （3）会诊制度 认真执行院内多学科、科间会诊制度 （2分） 查阅3份会诊病历的相关记录， 普通会诊24小时内完成，并有会诊记录，会诊意见记入病程录中，每份1分，会诊单内容不规范漏项的，每缺一项扣0.2分；超时会诊一次扣0.5分 （4）急危重患者抢救制度 严格执行危重患者抢救制度，工作流程、抢救记录及时、规范完整，药械准备齐全 （2分） 查抢救流程、记录，急诊科或1个临床科室随机抽查；抢救器械和药品是否齐全，品种、数量是否符合规定 有抢救的流程，药械齐备，抢救有记录，每发现一项不合格扣0.5分 科室人员配备情况检查近3个月的急诊科排班表，并检查在岗情况。 （2分） 现场检查 有急诊科的单位，必须有执医排班表；另有患者就医完善的登记，时间精确到时、分，每项各1分，发现不合格处，按比例扣除 院内急诊会诊随时到场 （2分） 现场检查 模拟通知会诊，计算时间，十分钟内得分，超出时间不给分 （5）术前讨论制度 严格执行术前讨论制度 （5分） 随机抽查5份手术病历（包括在院、出院病历） 每少一次扣1分；讨论记录时间比手术谈话签字时间晚的每份扣1分，发现一处不规范扣0.1分 （6）死亡病例讨论制度 严格执行死亡病例讨论制度 （3分） 抽查死亡病案是否在规定时间内完成死亡病例讨论，讨论内容记录是否规范 未完成每份扣1分，未按时完成扣0.5分，内容不规范每处扣0.2分 （7）值班和交接班制度 严格执行值班和交接班制度；交接班记录规范、完整。每月按集团[2019]9号文件要求检查2次 （3分） 查医院总值班交接班记录；医务科每月的检查科室值班情况的台账；抽查1-2个科室交接班记录是否完整齐全 无总值班扣0.5分，无总值班记录扣0.5分，医务科无临床科值班情况检查登记扣1分；科室交接班记录每少一次扣0.2分，内容不完整每处扣0.1分 （8）“三基”培训、考核 定期组织“三基”培训、考核制度 （4分） 查“三基”培训计划、资料、考核试卷 有计划及考卷，每半年年至少1次，无培训资料，扣2分，无已考核试卷成绩扣2分；每少一次扣1分 （9）抗菌药物分级管理制度 严格遵循相关制度，分级合理使用（2分） 是否有自身医院的抗菌药物分级管理目录 没有不得分；不完善扣0.5分 医师、药师严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》分级使用抗菌药物及获取相应处方权及调剂资格 （2分） 医师及药师是否经过培训取得抗菌药物处方权及调剂资格，是否存在非抢救生命的越级使用情况 未分级使用的，不得分；未取得资质开具处方的扣1分，非抢救生命的越级使用的扣1分 医疗 安全 （26分） （1）管理、追责制度 医疗安全责任追究制度健全；严格医疗差错事故登