(2019版)建设工程安全文明施工措施评价及费率测定表.docx

建设工程安全文明施工 措施评价及费率测定表 工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 四川省住房和城乡建设厅制建设工程安全文明施工措施评价及费率测定表 项目名称 安监编号 工 程 具体地址 市（州） 区（县） 镇 承包范围 工程特征简 介 工程规模 合同价（万元） 开工日期 竣工日期 计税方式 简易计税法 一般计税法 发包人 现场代表 监理单位 项目总监 承包人 项目经理 报送单位 报送人姓名 及联系电话 PAGE PAGE # 项目名称 安监编号 由发包人直接发包纳入总包工程安全监督管理机构现场评价范围的施工企业名单 序号 单位名称 施工内容 现场自评评价情况 序号 施工形象进度 自评结论 （分） 报送时间 整改结论 （分） 整改后报送时间 各次评价的平均分 发包人（盖章） 现场代表签字： 承包人（盖章） 项目经理签字： 年 月曰 监理单位（盖章） 项目总监签字： 年 月 日 年 月 日 项目划称 安监编号 施工安全监督机构分值调整情况 加分情况 加分原因 加分时间 证明材料 加分 合计加分 减分情况 减分原因 减分时间 证明材料 减分 合计减分 施工安全监督机构评价情况 施工期间承包人是否发生一般及以上生产安 全事故 是/否 工地地面是否应做硬化处理 是/否 工地地面是否做硬化处理 是/否 该工程是否按规怎安装和使用视频监控系统以及是否按要求组织专门的安全隐患排查 是/否 是否按《导则》要求采取扬尘污染防治措施 是/否 是否按规左采取建筑工人实名制管理措施 是/否 施工安全监督机构评价结论 最终综合评价得分 安全监督管理机构（盖章） 经办人签字： 年 月曰 负责人签字： 安全文明施工费费率测定机构测定安全文明施工费费率情况 费用名称 计费基础 基本费费率 仏） 现场评价费费率 （Go ） 扬尘污染防治等增加费 测定费率 （%） 基本费费率 （20） 现场评价 费费率 （%） 环境保护费 分部分项工程虽 文明施工费 清单项目定额人 安全施工费 丄费+单价措施 临时设施费 项目定额人工费 安全文明施工费费率测泄机构测左意见 经办人签字： 负责人签字： 安全文明施工费费率测左机构（盖章） 年 月曰