贫困精神病患者待救助申请表.docxVIP

贫困精神病患者待救助申请表 姓名 性别 出生 证份 证号 网络编号 疾病诊断 诊断机构 名称 监护人姓名 与患者 电 家庭地址 邮编 家庭经济状 况 家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 口 农村领取社会救济金 口 家庭经济困难 口 是否有低保（低保号： ）□ 享受医疗保 险情况 1.享受城镇职工基本医疗保险 □ 2.享受城镇居民基本医疗保险 □ 3.享受新型农村合作医疗保险 口 4.享受医疗救助 口 5.享受其他医疗保险 口 6. 无医疗保险 口 用药情况 家属签字： 区/县（市） 社区 救助要求： 1诊断必须符合国家要求的重性精神疾病范围内（精神分裂症、偏执性精神病、分 裂情感性障碍、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障 碍）； 2已经录入到《国家严重精神障碍信息管理系统》，并且同意管理的患者； 3患者本人或法定监护人自愿申请并书面同意接受救助； 4具有哈尔滨市常住户口； 5没有确诊的患者，可以进行诊断复核，明确诊断后进行救助。 监护人签字： 审核人签字： 填表要求：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监 护人。 2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印 件、疾病诊断证明复印件、城乡最低生活保障证明或 农村社会救济金领取证明及复印件。 3、审核人为社区/乡镇卫生院的精防工作人员 4 、此表上交予区县疾控或残联，由疾控或残联统一交