江苏高邮农村商业银行股份有限公司股东信息核查表自然人.doc

附件 2-1 江苏高邮农村商业银行股份有限公司 股东信息核查表（自然人股东） 股东姓名 身份证件类型 □居民身份证 □护照 □其他 [ ] 证件号码 联系方式 手机： 固话： 电子邮箱： 联系地址 邮政编码 江苏高邮农村商业银 目前所在部门（支 加入江苏高邮农村 行股份有限公司员工 商业银行股份有限 行） / 离职 / 离退休 填写 公司时间 持股数量 股（大写： 万 仟 佰 拾 股） 股权证编号 □ 2010 年时认购 持股成因 □ 受让股份 时间 ____________年 __________月 __________日 受让方式：□ 继承 □ 财产分割 □ 司法执行 □ 转让 □ 其他方式 ________________________________ 该等股份是否存在质押、冻结情况：□ 质押 □ 冻结 □ 无 如存在质押，质押股份数额： ______________股 质押期限终止日： 年 月 日 如存在冻结，冻结股份数额： ______________股 该等股份是否涉及诉讼、仲裁情况：□ 诉讼 □ 仲裁 □ 无 如涉及，案情为： 其他需说明事项： 本人兹郑重声明、承诺如下： 1、 本人所持江苏高邮农村商业银行股份均系为本人自身持有， 不存在代他人持股的情形， 也不存在委托他人 代为持有股份的情形； 2、 本人所持江苏高邮农村商业银行股份不存在任何权属争议； 3、 本人为取得江苏高邮农村商业银行股份而支出的资金为自有资金，资金来源真实、合法； 4、 除已经说明的情形外，本人所持江苏高邮农村商业银行股份未被设定质押、冻结或其他形式的权利限制； 5、 本人不存在作为党员领导干部、 公务员、 现役军人等不能持有非上市公司股份的情况， 不具有境外永久居 留权。 6、 本人提交的所有文件及内容均为真实、准确、完整，所提交的文件的复印件均与原件一致； 7、 本人充分了解法律对于非上市股份公司股份转让的强制性规定， 如就本人所持江苏高邮农村商业银行股份 的权属产生争议的，本人将与相关方通过法律途径解决争议并承担相应的后果。 签名： ______________________________ 填表日期： 年 月 日