青年岗位就业人员健康情况表.docx

青年岗位就业人员健康情况表 毕业院校 姓名 性别 身份证 号码 出牛日期 联系电话 现住址 居住地居委会 家人及同 住人员健 康状况 （填表刖 14天） 姓名 性别 与本人关系 发热、干咳等 诊治情况 \)/ X)/ B(5( 是（） 否（） \)/ \)/ S(5( 是（） 否（） 是（） 否（） 流行病学 史调查 （填表刖 14天） 是否有过到武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区 的旅行史或居住史？ 是（） 否（） 是否接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）？ \)z \|/ >(卸 是否接触过来自武汉市及周边地区,或来自有病例报告 社区的发热或有呼吸道症状的患者？ 是（） 否（） 周围人群中是否出现过2例及以上感染来源不清楚的散 发病例 \7 \)z 14天内是否有亲属从国外回来并有亲密接触？ X)/ x)z 別S( 出行者在 返唐前14 天行动轨 迹 日期 出发地 目的地 中转地 交通工具（车 次、班次等） 备注 申报人承诺以上所填内容真实，如有不实，愿负一切法律责任。 本人签名（手印）： 年 月 日 鮮岗彳员 温卡 日期 体温测量记录 咳嗽 其他不适 （请说明） 家人健康状 况是否出现 异常 上午 下午 有 无 每人一份，存档备查