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非建档立卡户情况调查问卷 县（市、区）： 乡镇： 村： 组： 户主姓名： 身份证号码： 家庭人口： 户属性：—（①边缘户 ②低保户③分散供养五保户 ④重残户⑤重病户） 1.本户2020年度家庭总收入 元（预测2019年10月1日一2020 年9月30日）。其中：特困供养金 元，其他收入 元。 2?是否有义务教育阶段（6-15周岁）儿童、少年 ①是，②否。（如填 ②”直接跳转至“ 3）” 1义务教育阶段（6-15周岁）儿童、少年是否在校 （送教上门视 同在校）①是，②否。（如填 ①”直接跳转至“ 3” 2如不在校，原因是 （①身体原因；②延缓入学或已初中 毕业；③不想上学；④负担不起）。 3?是否参加城乡居民基本医疗保险（含大病保险） ①是，②否。 1?是否有慢性病 ①是，②否。（如填 ②”直接跳转至“3— 3” 3— 2如有慢性病，2019年看病吃药自己花费 元。 3— 3.2019年是否住院 ①是，②否。（如填 ②”直接跳转至“4）” 4如有住院，共花费 元，2019年住院治疗自己花费 元。 4?现住房的鉴定结果 ［①安全（A级或B级；）②不安全（C级 或D级）；③未鉴定过］。 1住房安全但存在某些隐患 （①漏风漏雨；②人畜共住；③ 投亲靠友；④其他）。 5?饮用水源状况 （①自来水；②井水；③山泉水；④其他）。（如 填①”直接跳转至“ 6” 1过去一年是否缺水 （①不缺；②缺水36天以上）。饮用水 是否无明显杂质、异色异味，或常年饮用无不良反应 ①是；②否。非 自来水取水是否方便 （①单次取水时间20分钟以内或取水水平距离 800米以内；②单次取水时间20分钟以上且取水水平距离800米以外）。 6?是否有产业项目 ①是，②否。（如填 ②”直接跳转至“7 1具体参加的产业项目 。（①种植业；②养殖业；③加工 业；④其他特色产业；⑤休闲农业或乡村旅游；⑥光伏；⑦其他产业）。 2?产业项目是否有农民合作社、龙头企业等新型经营主体带动 ①是，②否。 7?是否有在外就业务工人员 ①是，②否。（如填 ②”直接跳转至 “ 8）” 1就业务工地址 。（①县内；②省内县外；③省外）。 8?是否重度残疾人（一、二级残疾） ①是，②否。（如填 ②”直 接结束问卷） 1是否办理残疾证 ①是，②否。 8— 2享受过哪些残疾人保障政策 。（①困难残疾人生活补贴；② 重度残疾人护理补贴；③其他残疾人补贴；④重度残疾人照护服务；⑤残 疾人家庭无障碍改造；⑥残疾人子女补助）。 被访者签名： 复核人员单位： 复核人员签名： 2020年 月日