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慢性肾脏病营养治疗 必须重视对糖尿病肾病患者履行低蛋白饮食 上海复旦大学附属华山医院肾内科 林善锬 低蛋白饮食可以改善胰岛素抵抗，减轻继发性甲状腺功能亢进症，减少蛋白尿，对糖尿病肾脏并发症的发病有防治作用。 对于糖尿病肾病患者低蛋白饮食，你认为下面描述正确的是？ ．低蛋白饮食对于患者的治疗有很大好处，应尽量提倡所有的患者都采取该措施 B．低蛋白饮食可能会引起患者的营养不良，因此应该采取低蛋白饮食与补充蛋白质间 歇进行的方案 C．在临床明显蛋白尿前期，是否应该限制蛋白，目前尚无有力的临床试验判定 糖尿病发生率日益增多，其肾脏的并发症糖尿病肾病（ DN ）已成为慢性肾功能衰竭的重要原因。 防治肾脏病变， 积极纠正异常糖代谢、 严格控制血压以及纠正脂质代谢异常仍然是治疗的重点， 然而与上述措施同样重要的措施——限制蛋白摄入却往往未被医务人员引起 足够重视，因此必须引起注意。 2003 年美国糖尿病学会（  ADA  ）公布的指南中指出：糖尿病一旦  GFR( 见图  1）下降达 60%以上，或合并有蛋白尿时，必须实施限制蛋白摄入。在一般情况下，每日摄入蛋白量宜 小于 0.8 g/kg ，严重者可以更为严格。 ADA 指南中为什么将限制蛋白摄入做出如此明确的规 定呢？这是因为低蛋白饮食中对 DN 发病机制有防治作用。 １ 低蛋白饮食可以减轻 DN 时异常血流动力学。异常血流动力学是 DN 发病的重要前提， 肾小球高灌注、 高滤过在糖尿病患者早期即可出现， 且高血压在糖尿病患者中发生率相当高 而且严重， 因此这种过高的压力就可以直接传入到肾小球内， 一方面促使蛋白尿的形成， 另 一方面也使肾小球毛细血管受到损害， 最终可导致肾脏病变的发生与并趋严重。 高蛋白可以 明显增加肾小球血流量，从而加剧肾脏损害，而低蛋白则明显减轻了这一过程。 ２ 低蛋白饮食可以减轻局部 RAS 兴奋（见图 2）以及氧化应激代谢产物（ ROS）的产生 DN 患者中虽然全身的 RAS 检查的指标并不明显， 但是许多组织中的 RAS 多是兴奋的， 包括肾脏、 心血管等。 这是因为高糖本身可以促进许多细胞例如系膜细胞、 近端肾小管上皮 细胞等过多表达 RAS 中许多成分，包括血管紧张素原、转化酶、前肾素等，这种过度兴奋的局部 RAS 是影响 DN 病变进展的重要机制。值得注意的是近来试验证实高蛋白特别是合 并高盐饮食状况下， 这种局部 RAS 兴奋又可明显加剧，在促进局部 RAS 同时，高蛋白饮食 还可明显增加反应性氧反应产物 （ ROS）。ROS 本身在 DN 时就是处于高度旺盛的状态， ROS 可以促使细胞浆中的（ NF- κ B）激活，使许多刺激的讯号传入到细胞核内，造成表达出许 多参与病理改变的基因， 终而使细胞外基质增生、 血管通透性增生、 凝血纤溶作用的异常以 及血管内皮功能障碍等。 ３ 低蛋白可以减少蛋白尿 蛋白尿多少是 DN 预测进展以及心血管并发症的重要指标。 实验观察， 低蛋白饮食可以 明显减少蛋白尿。现实实践中使用 ACEI 后蛋白尿尽管可以下降，但仍不理想，大多仅为 25%～ 35%左右。在严格低蛋白饮食的背景下，同样的 ACEI 治疗，蛋白尿的下降程度则可 明显加强，有报道达可到 63%。见图 3。 ４ 低蛋白饮食可以改善胰岛素抵抗，减轻继发性甲状腺功能亢进症 胰岛素抵抗为 2 型糖尿病的特点， 在肾脏损害后 （未出现肾衰时） 这种抵抗状态往往加 剧。可能是因为肾病所致的代谢性酸中毒， 引起趋炎症的细胞因子产生过多， 以及其他代谢 失常等结果。 胰岛素抵抗所致的持续血浆高胰岛素水平， 可以刺激中枢交感神经， 使心血管 并发症增加，而低蛋白饮食可以使这种抵抗作用减轻。低蛋白饮食还能减少继发性甲旁亢， 防止钙、磷代谢障碍而致的许多心血管并发症。这些对 DN 的防治显然都有好处。 在糖尿病的各个时期到底具体什么时候以及多大程度地限制蛋白摄入量的问题值得深 入探讨， 根据 Mogensen 氏分期， 糖尿病肾病可以分为五期， 其中 IV 期（即明显蛋白尿期） 、 V 期（肾功能衰竭期）必需严格限制蛋白摄入，其理由是不言而喻的，尤其Ⅴ期 DN ，蛋白 摄入应在 0.6 g/（ kg· d），甚至更少。比较有争议的是在临床明显蛋白尿前期，是否应该限 制蛋白， 目前尚无有力的临床试验判定。 但是从蛋白摄入可以加剧肾脏血流动力学异常的角 度考虑， 过高蛋白的摄入对糖尿患者的肾脏病变显然是不利的。 实际上在由链左霉素所致的 糖尿病模型中， 肾脏高灌注、 高滤过几乎随着糖尿病的出现也即刻同时出现。 但是在临床实 践中， 并不是所有糖尿患者都会发展为肾脏病变。 因此在积极控制血糖的前提下， 似乎不一 定都要限制蛋白， 特别是对青年需要正常劳动的