贲门周围血管断流术知情同意书.docxVIP

羈贲门周围血管断流术知情同意书 薈患者姓名 羅性别 羁年龄 肈病历号 罿疾病介绍和治疗建议 蚇医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 羄 手术。 膈肝硬化门静脉高压症由于肝脏本身病变，或肝静脉、肝后下腔静脉阻塞病变，导致门 静脉系统回流阻力增高，门静脉血流淤滞，压力增高。病变发展导致脾大、脾亢，腹水，食管胃底静脉曲张甚至上消化道出血等，严重者肝功能衰竭，生命危险。 肆 手术可能降低门静脉系统压力，改善相关症状，减少门脉高压的并发症。 膄手术潜在风险和对策 螂 医生告知我如下脾切除、脾 -肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）可能发生的一些 风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 芈 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 蒆 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 袆 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 2) 薁心脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等） ，生命危险； 3) 4) 薂术中根据具体情况决定具体术式，脾静脉较短可能无法行脾肾分流术； 5) 6) 袇术中血管出血，严重者导致休克，生命危险； 7) 8) 莄术中损伤肝脏，胰腺，肾脏，输尿管等周围脏器，产生胆汁瘘、胰瘘、肾积水等相应并发症，重者生命危险；脾切除术后一过性血小板升高，血栓风险，以 及脾热，免疫功能紊乱等风险。 9) 10) 薄无法行脾 -肾分流术， 可能行贲门周围血管离断术， 术后可出现食管、 贲门部位 缺血溃疡坏死，腹膜炎等，迷走神经损伤等，导致相应功能障碍； 11) 12) 蚂术中损伤周围大血管导致大出血，术中淋巴管损伤导致淋巴瘘，术中损伤周围 神经导致相应暂时或永久功能障碍； 13) 14) 芈术后肝性脑病，意识障碍等，对症治疗；分流血管如脾静脉、左肾静脉或下腔 静脉血栓形成，肾淤血功能障碍，门脉高压症状复发，吻合口内膜增生、再狭 窄或闭塞； 15) 16) 肆术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等） ， 凝血功能障碍，播散性血管内凝血 DIC 等，生命危险； 17) 18) 莃术后感染，包括切口感染、肺部感染、泌尿系感染等，严重者可导致败血症； 19) 20) 螁术后可能肝脏原发疾病不能纠正，继续发展加重；术后肝硬化、门脉高压等症 状不缓解； 21) 22) 虿术后出血，严重者需二次手术； 23) 24) 蒄术后伤口积液、脂肪液化、皮缘坏死，愈合不良、伤口裂开，切口疝等； 25) 26) 肂术后下肢深静脉血栓形成，可能并发致命性肺栓塞可能，对症抗凝、溶栓或下 腔静脉滤器植入等； 27) 28) 袁其他意外。 袆 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 芆 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 袁特殊风险或主要高危因素 羁我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 芇一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 蚄患者知情选择 袄我的医生已经告知我将要进行的手术方式、 此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 羁我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 蚈我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 以下无正文 仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。 только длялюдейкоторые,используютсядляобучениясследований,недолжны использоваться в коммерческих целях. For personal use only in study and research; not for commercial use. Nur f ü r den pers?nlichen f ü r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zw