房山区公费医疗改革政策培训 .pptx

房山区公费医疗改革政策培训;培 训 内 容;第一部分;一、背景;计划经济阶段：;市场经济阶段：; 1998年，国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出，城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。;北京市基本医疗保险规定北京市人民政府令 第158号; 03年开始，新型农村合作医疗制度在全国范围内逐步建立； 07年，我市建立城镇无医疗保障老年人、学生儿童医疗保险制度?? 08年，我市建立城镇无业居民医疗保险制度。;医 疗 保 险 体 系;政策标准不统一 待遇水平一致 管理难度大 ;全民医疗保障阶段：; 本次医改对医疗保障体系提出了一项非常重要的任务：;城镇无业居民;（二）公费医疗人员纳入医保的必要性;; ;（三）近年来我区公费医疗改革情况;二、政策依据;;三、改革的基本原则;四、改革的范围;第二部分; 改革后的主要模式;一、基本医疗保险;（一）基本医疗保险基金的来源 ;（二）基本医疗保险基金的构成 ;（三）基本医疗保险缴费;;缴费工资基数： ;无法确定上一年月平 均工资的情况如何办？;本人上一年月平均工资： ; （四）基本医疗保险个人账户;划入个人账户标准;举例： 1、某在职职工2010年月平均工资为5000元，2011年个人账户为： 5000×（2%+0.8%）×12=1680元 2、某退休人员71周岁，每月打入个人账户金额为110元，扣除个人缴纳大额医疗费用互助资金3元/月后，个人账户实际为1284元/年;;;退休人员补充医疗保险; 医疗保险待遇 门诊费用;医疗保险待遇 门诊费用;医疗保险待遇; 一个年度内累计支付在10万元以内的医疗费,按医院级别、费用档次划分，采取“分段计算，累加支付”的方式予以报销。年度内累计最高支付限额10万元。 ;统筹基金支付比例(在职住院) ;; 一个年度内累计支付超过10万元以上的医疗费，在职职工报销85%，退休人员报销90%。 年度内累计最高支付限额20万元 。 ; （六）选择医院与就医 ;专科医院;;; 退休人员中的异地安置人员可选择当地两家乡级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构； 在职职工长期派驻外地人员可选择当地两家县级（含）以上基本医疗保险定点医院； 上述两种人员还可同时选择本市一家定点医院。 ;特殊病人员的定点医疗机构选择; 参保人员因急症不能到本人选定的医院就医时，可在就近的本市定点医院急诊就医或住院治疗，但病情稳定后应及时转回本人的定点医院。 参保人员因公外出和探亲期间，在本行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。 参保人员因病情需要转诊转院时，需经本人就医的定点医院副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医疗保险管理部门核准，一般不转往外地。;（七）医疗保险不予支付的医疗费;二、补充医疗保险;补充医疗保险费的筹集;医疗费;门诊医疗费;住院医疗费;生育医疗费;工(公)伤医疗费;残疾军人的医疗费;医疗费报销流程;三、资金来源和管理; 补充医疗保险资金纳入本区社会保险基金财政专户，单独建帐、专款专用。补充医疗保险资金根据医疗费用增长情况适时进行调整，需要调整时，由区人力社保局和区财政局提出意见，报区政府批准后执行。补充医疗保险资金结余时结转下年继续使用，补充医疗保险资金不足支付时由区财政予以保障。;四、改革后呈现的特点;第三部分; 一、相关职责;; （三）用人单位职责： 应认真贯彻落实公费医疗改革的各项政策，按时足额缴纳基本医疗保险费，及时办理本单位人员增减、信息变动及有关医疗费用的申报。 ;二、法律责任;;  个人的法律责任 参加医疗保险的个人弄虚作假骗取医疗保险待遇，或者转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益，造成医疗保险基金损失的，由人力资源和社会保障行政部门责令退还，并对该个人处骗取医疗保险基金额1倍以上3倍以下罚款；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。