2021实习护士输液换错液体不良事件评析.ppt

实习护士换错液体 不良事件评析 产科 杨冲 不良事件经过 ? ? ? ? ? 实习护士 误将次日液体为当日更换 液体输入后患者发现错误 错误结果 两瓶液体均为该产妇液体，两瓶液体作用为：补 液、补充能量 不良事件后果 ? 患者引起精神紧张，沟通后缓解 ? 满意责任护士道歉。 ? 产妇正常出院，对科室满意 ? 定性：三类不良事件 ( 未造成后果的事件 ：虽然发 生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或 有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 ) 主要原因 ? 护士带教实习护士未按照带教程序做到护理操 作放手不放眼。 ? 工作责任心不够，未严格执行输液流程、查对 制度。（反问式核查） ? 护士 / 护士长巡视不到位 主要措施 ? ? ? ? ? 选择高素质的启蒙者带教老师，严格 实习生带教及培训 严格落实核心制度关键环节，比如更 换液体反问式核查 五常法管理，比如：配置液体固定顺 序、位置放置 护士长、护士落实巡视质量 高危时段护理管控 统计产科历年实习护士发生护理 差错缺陷情况 ? 本科学历 (0 件 ），大专学历 (1 件 ) 。 --------------- 与他们的受教育的程度、社会阅历、动手能力和知识储备有关。 未严格执行三查七对与自信独立做事 ------------- --- 被护生认定是发生差错缺陷的主要原因 。 实习中后期 由于对基础操作积累了一定的护理经验 , 操作熟练度有所提高 , 带教老师亦有所松懈 , 也会导致出错 。 工作时的心态、注意力、他人干扰 、病人不配合等。 ? ? ? ? ? 整改 1 ： 放手不放眼 “三步曲”带教 ? ①手把手的教，以实习护士看为主， ? ②放手不放眼，以实习护士做为主， ③放手不放心，以检查实习护士为主（ 但要适时进行检查，放手不放心 ） 倾注真情，改善独生子女自我意识 整改 2 ： 规范今日输液和明日输液放置 整改 3 ： 改变明日输液贴瓶时间 ? 1. 不良事件之前：贴次日液体瓶是连班贴， ? 一般 16:00 之前完成 2. 不良事件之后：贴次日液体瓶是白班贴， 16:00 到 18:00 完成 更换液体药品核查关键 关 核 摆药核查 配药核查 键 查 换液核查 点 环 巡视核查 节 拔针核查 更换液体患者核查关键 关 三 键 查 反 点 九 问核查 对 式 有质量的巡视护理 实习护士 责任护士 夜班护士 巡视 巡视 巡视 对自己所负责的病 人做到到心中有数 对于正在进行的治 疗护理部位要注意 查看，掌握各种 治疗护理的不良 反应 要特别重视病人 的不适反映和 精神状况 护士长 巡视 质量督导 巡视 与老师一起了解病情， 不懂及时请教老师 特殊病人要看护理指引 及向老师学习， 尽量与老师一同巡视 独立处理病人的治 发现异常情况， 及时报告老师 对于重患、特殊病人 确定重病人及有特 认真观察病人状况， 殊治疗病人（特殊 了解责任护士护理质 情况）需要巡视时限 量及效果， 对危重或特殊病人 达到及时了解、修正、 进行护理效果的 对所有正在进行治疗 指导病人及护士的作用 巡视了解 及置管（管道）病人 查看局部及病人反应 做到使病人及家属放心 检查变成对病人的关心 及得到重视和安抚的 和对护士的专业支持 对病人的异常行为及 入睡有问题病人 认真观察 效应， 发现护理效果不好， 或有问题的病人及时 报告医生或请会诊 护士长： ? 1. 固定带教老师，加强带教老师的培训。 ? 意识的培训。 2 规范实习生带教，实习生入科室加强安全 ? 3 护士长加强监督和指导 ? 培养实习护士的慎独精神 每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。